No mikä sitten on tapaturma?
Kaikkiin mahdollisiin tilanteisiin sopivaa määritelmää ei ole olemassakaan. Eri vakuutusehdoissa tapaturma voidaan määritellä eri tavoin. Tyypillisimmin tapaturma määritellään seuraavasti:
Tapaturma on:
- äkillinen,
- ulkoinen,
- ruumiinvamman aiheuttava
- ja sattuu vakuutetun tahtomatta
Äkillisyys tarkoittaa sitä, että vamman syntymekanismi on ajallisesti lyhytkestoinen. Muussa tapauksessa tapaturmaksi pitäisi lukea myös pitkäaikaisen rasituksen ja ihmisen elimistön luonnollisen kulumisen aiheuttamat vammat, sekä esim. tupakoinnista aiheutuneet seuraukset.
Ulkoinen tarkoittaa, että tapaturmaan on oltava vaikuttamassa jokin ulkopuolinen tekijä. Kaatumisissa ja putoamisissa se voi olla kova ja epätasainen pinta, se voi olla vieraan esineen isku, kuumuus, säteily tai syövyttävä aine.
Tapaturman seurauksena tulee olla fyysinen ja ruumiillinen vamma. Paha mieli, järkytys, suru tai muu psyykkinen ilmiö ei (ainakaan vakuutusmielessä) ole tapaturma.
Tapaturma tapahtuu aina (vakuutetun) tahtomatta. Omasta tahdosta johtuvat tapahtumat, kuten itsemurha tai sen yritys eivät siten ole tapaturmaisia. Myöskään sellaiset vammat, jotka johtuvat vaikkapa kädelle vihapäissään seinään lyömisestä, eivät täytä tapaturman tunnusmerkkejä.
Tappelussa saatuja vammoja ei myöskään katsota tapaturmaksi, jos tappeluun on itse aktiivisesti hakeuduttu.
Perinteisen tapaturman käsitteen lisäksi vakuutusehdoissa yleensä katsotaan tapaturmaksi myös äkillisen voimainponnistuksen tai liikkeen yhteydessä syntynyt vamma, johon on annettu lääkärinhoitoa esim. kahden viikon aikana (tarkista vakuutusehdoistasi) tapahtuman sattumisesta.
Hukkuminen, auringonpistos, lämpöhalvaus, paleltuminen tai paineen vaihtelun aiheuttama vamma ja kaasumyrkytys ovat yleensä tapaturman korvaavista vakuutuksista korvattavissa (esim. matkustajavakuutus). Myös erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys katsotaan tapaturmaksi.
Tyypillistä näille täydentäville tapaturman syntymekanismeille on, että niistä puuttuu jokin perusmääritelmän tekijä. Niiden on kuitenkin katsottu olevan niin lähellä alkuperäistä tapaturman määritelmää, että on katsottu kohtuulliseksi laskea nämäkin tapaukset tapaturmiksi.
Lämpöhalvauksessa, auringonpistoksessa ja paleltumisessa puuttuu äkillisyys. Erehdyksessä nautitulla aineella tarkoitetaan erehdystä itse aineen laadun suhteen. Esimerkiksi ruokamyrkytysten, lääkärin määräämien lääkkeiden tai alkoholin vaikutukset on jo vakuutusehdoissa rajattu pois.
Sisäsyntyiset revähdykset ja kipeytymät ovat vaikeimmin arvioitavissa. Niistä puuttuu tapaturman määritelmän ”ulkoinen” tekijä. Urheilu- tai liikuntasuoritusten yhteydessä tapahtuneet venähdykset, revähdykset, jne. ovat tällaisia. Epäilemättä näistä syntyy myös eniten erimielisyyksiä vakuutusyhtiön ja korvausta hakevan välillä.
Tapaturma- ja sairauskuluja korvaavat vakuutukset ovat vaikeita tapauksia siinä mielessä, että vakuutustapahtuman määrittelemiseen tarvitaan erikoiskoulutusta (yleensä lääkäri), etkä vakuutuksenottajana tai korvauksen saajana pysty itse juurikaan vaikuttamaan lääkärin lausuntoihin.
Lisäksi vakuutusyhtiöillä on vielä omat ns. vakuutuslääkärit, jotka tehokkaasti antavat korvauksen eväämistä puoltavia lausuntoja potilasta koskaan edes näkemättä.
Vakuutusmajuri 
Hei, Olin lomalla Kreetalla 23.9.2016 alken viikon. 25.9 oikea olkapääni meni pois paikoiltaa uima-altaalla sukeltessa altaan pohjaan. Tapaturma sattui vapaa-ajalla. Vamman hoitaminen lääkäri käyntineen johti kolmen viikon sairaslomaan. Pohjolanm matkavakuutus korvasi lääkärikulut taxi- kyyteineen. Oikean olkapään hoitoa pyrittiin jatkamaan fysioterapiassa. Keskeytin hoidon, koska Pohjolan vakuutus ei korvaa jatkohoitotoimia. Minulla on myös Pardian liiton kautta vapaa-ajan vakuutus.Sieltä myös sanottiin, että jatkohoitotoimia ei korvata. Kuinka tälläinen menettely on mahdollista? Tiedän tapauksia, joita kuitenkin on korvattu.
Voidaanko ongelmaani perustella alla olevaan?
Tapaturma on:(Vakuutusmajurin kommentit)
äkillinen,
ulkoinen,
ruumiinvamman aiheuttava
ja sattuu vakuutetun tahtomatta
Äkillisyys tarkoittaa sitä, että vamman syntymekanismi on ajallisesti lyhytkestoinen. Muussa tapauksessa tapaturmaksi pitäisi lukea myös pitkäaikaisen rasituksen ja ihmisen elimistön luonnollisen kulumisen aiheuttamat vammat, sekä esim. tupakoinnista aiheutuneet seuraukset.
Ulkoinen tarkoittaa, että tapaturmaan on oltava vaikuttamassa jokin ulkopuolinen tekijä. Kaatumisissa ja putoamisissa se voi olla kova ja epätasainen pinta, se voi olla vieraan esineen isku, kuumuus, säteily tai syövyttävä aine.
Tapaturman seurauksena tulee olla fyysinen ja ruumiillinen vamma. Paha mieli, järkytys, suru tai muu psyykkinen ilmiö ei (ainakaan vakuutusmielessä) ole tapaturma.
Tapaturma tapahtuu aina (vakuutetun) tahtomatta. Omasta tahdosta johtuvat tapahtumat, kuten itsemurha tai sen yritys eivät siten ole tapaturmaisia. Myöskään sellaiset vammat, jotka johtuvat vaikkapa kädelle vihapäissään seinään lyömisestä, eivät täytä tapaturman tunnusmerkkejä.
Tappelussa saatuja vammoja ei myöskään katsota tapaturmaksi, jos tappeluun on itse aktiivisesti hakeuduttu.
Perinteisen tapaturman käsitteen lisäksi vakuutusehdoissa yleensä katsotaan tapaturmaksi myös äkillisen voimainponnistuksen tai liikkeen yhteydessä syntynyt vamma, johon on annettu lääkärinhoitoa esim. kahden viikon aikana (tarkista vakuutusehdoistasi) tapahtuman sattumisesta.
Hukkuminen, auringonpistos, lämpöhalvaus, paleltuminen tai paineen vaihtelun aiheuttama vamma ja kaasumyrkytys ovat yleensä tapaturman korvaavista vakuutuksista korvattavissa (esim. matkustajavakuutus). Myös erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys katsotaan tapaturmaksi.
Tyypillistä näille täydentäville tapaturman syntymekanismeille on, että niistä puuttuu jokin perusmääritelmän tekijä. Niiden on kuitenkin katsottu olevan niin lähellä alkuperäistä tapaturman määritelmää, että on katsottu kohtuulliseksi laskea nämäkin tapaukset tapaturmiksi.
Lämpöhalvauksessa, auringonpistoksessa ja paleltumisessa puuttuu äkillisyys. Erehdyksessä nautitulla aineella tarkoitetaan erehdystä itse aineen laadun suhteen. Esimerkiksi ruokamyrkytysten, lääkärin määräämien lääkkeiden tai alkoholin vaikutukset on jo vakuutusehdoissa rajattu pois.
Sisäsyntyiset revähdykset ja kipeytymät ovat vaikeimmin arvioitavissa. Niistä puuttuu tapaturman määritelmän ”ulkoinen” tekijä. Urheilu- tai liikuntasuoritusten yhteydessä tapahtuneet venähdykset, revähdykset, jne. ovat tällaisia. Epäilemättä näistä syntyy myös eniten erimielisyyksiä vakuutusyhtiön ja korvausta hakevan välillä.
Tapaturma- ja sairauskuluja korvaavat vakuutukset ovat vaikeita tapauksia siinä mielessä, että vakuutustapahtuman määrittelemiseen tarvitaan erikoiskoulutusta (yleensä lääkäri), etkä vakuutuksenottajana tai korvauksen saajana pysty itse juurikaan vaikuttamaan lääkärin lausuntoihin.
Lisäksi vakuutusyhtiöillä on vielä omat ns. vakuutuslääkärit, jotka tehokkaasti antavat korvauksen eväämistä puoltavia lausuntoja potilasta koskaan edes näkemättä.
Tv: Kari Kemppainen
Yleensä vakuutus korvaa fysikaalista hoitoa vain leikkaus- ja kipsaushoidon jälkeen. Ja senkin vain lääkärin määräämänä ja tyypillisesti enintään kymmenen hoitokerran jakson. Se onkin sitten eri juttu, onko tällainen rajoitusehto reilu, mutta kaikilta se vakuutusehdoista löytyy.