Osoittelua

Tietooni on syksyn aikana tullut muutamia vahinkotapausta, joissa vakuutusyhtiö on katsonut, että vakuutettu on itse aiheuttanut vahingon joko tahallaan tai törkeällä tuottamuksella ja evännyt korvauksen tai vähentänyt sitä.

Vakuutussopimuslain 30§:ssä todetaan, että vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa vakuutettua kohtaan, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman. Saman pykälän toisessa momentissa sanotaan lisäksi, että jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, voidaan hänelle tulevaa korvausta alentaa tai se evätä.

Poliisikin oli tutkinut näitä tapauksia ja yksi oli edennyt syyttäjälle saakka. Syyttäjä oli kuitenkin tehnyt syyttämättäjättämispäätöksen, koska rikoksesta epäiltyjen osalta ei ollut todennäköisiä syitä syyllisyyden tueksi. Poliisikaan ei ollut löytänyt sellaista rangaistavaa tekoa, johon vakuutusyhtiö vetosi, eikä määrännyt siitä sakkorangaistusta saati vienyt asiaa syyttäjälle.

Vakuutusyhtiöt ovat siis evänneet tai vähentäneet korvauksia sellaisilla itse keksimillään päätelmillä, joita ei ole voitu viranomaistutkinnassa todentaa.

Vakuutuslautakunta on lausunnoissaan järjestelmälisesti ottanut kannan, jonka mukaan korvausta ei voida evätä, jos vakuutusyhtiö ei pysty kiistattomasti osoittamaan eväysperusteen olemassaoloa. Vakuutusyhtiön näkemys ei ole kiistaton osoitus jonkin asian laidasta, vaan edellytetään konkreettisia todisteita.

VKL 7/98

Lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön vedotessa johonkin korvausvastuun poistavaan seikkaan yhtiöllä on todistustaakka kyseisen seikan olemassaolosta. Tässä tapauksessa tulipalon syttymissyy on jäänyt avoimeksi. Koska vakuutusyhtiö ei ole voinut kiistattomasti osoittaa, että vakuutuksenottaja on aiheuttanut vahinkotapahtuman tahallisesti tai törkeällä huolimattomuudella taikka ollessaan alkoholin tai muun huumaavan aineen vaikutuksen alaisena niin, että tämä seikka on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn tai määrään, lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee suorittaa korvaus kotivakuutuksen perusteella.

VKL 379/09

Toimitetun selvityksen perusteella lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön kannanotto vakuutuksenottaja Y:n tahallisesta palon sytyttämisestä on perustunut tehtyjen havaintojen perusteella syntyneeseen epäilyyn. Vakuutuksenottaja ei ole itse muistanut tilannetta, ja on kiistänyt tahallisuuden. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, ettei tahallisuutta ole osoitettu.

Vakuutuslautakunnan lausunnossa VKL 421/00 puolestaan viitataan siihen, että esitutkinnassa oli käynyt selville, ettei ketään voida asettaa syytteeseen (palovahingosta). Asiaa oli käsitelty myös käräjäoikeudessa ja oikeus oli määrännyt vakuutuksenantajan maksamaan korvauksen. Hovioikeus oli hyväksynyt käräjäoikeuden päätöksen ja määrännyt lisäksi maksettavaksi viivästyskorkoja.

Mitä isommasta vahingosta on kyse, sitä epämääräisemmät keinot vakuutusyhtiössä kaivetaan esiin.

Mainokset

Ansionmenetyskorvauksista

Luulitko saavasi korvauksia?

Älä unta näe!

Työtapaturma- ja ammattitautilain mukaan korvataan seuraavia työtapaturman ja ammattitaudin aiheuttamia kustannuksia:

  • sairaanhoidon kustannukset
  • ansionmenetyskorvaukset
  • kuntoutuskorvaukset
  • palkan korvaaminen tutkimusajalta ja fysikaalisen hoidon ajalta
  • matka- ja majoituskulut
  • kodinhoidon lisäkustannukset vuoden ajalta
  • vahinkotapahtuman yhteydessä särkyneet henkilökohtaisessa käytössä olleet silmälasit, kuulokojeet ja muut laissa luetellut vastaavat esineet
  • sairaanhoidon antamisen yhteydessä rikotut vaatteet ja rikotun sormuksen korjaus

Ansionmenetyskorvauksilla pyritään takaamaan vahingoittuneen toimeentulo vastaavan tasoisena kuin mitä se olisi ilman työtapaturmaa tai ammattitautia.

Ansionmenetyskorvauksen suuruus perustuu löhtökohtaisesti vahinkotapahtumahetken ansiotasoon.

Ansionmenetyskorvausta (päivärahaa) maksetaan, jos vahingoittunut on työkyvytön, joko kokonaan tai osittain, vähintään kolmena peräkkäisenä päivänä vahinkopäivää lukuun ottamatta.

Jos kolmen päivän raja täyttyy, päivärahaa maksetaan kaikilta työkyvyttömyyspäiviltä, myös kahdelta alkupäivältä. Ei kuitenkaan vahinkopäivältä.

Päivärahaa maksetaan kaikilta kalenteripäiviltä, myös sunnuntai- ja juhlapäiviltä.

Päivärahaa maksetaan enintään vuoden ajalta vahinkopäivästä lukien.

Ensimmäisen neljän viikon päiväraha on pääsääntöisesti työnantajan maksaman sairausajan palkan suuruinen. Neljän viikon jälkeen päiväraha on 1/360 vuosityöansiosta.

Vuosityöansio määritellään siten, että vahinkopäivän ansiotasoa verrataan edeltävien kolmen kalenterivuoden työansioiden keskiarvoon. Jos vertailun poikkeama on alle 20%, vuosityöansiona pidetään vahinkopäivän työansioita.

Jos vahinkopäivän työansiot poikkeavat vähintään 20% vertailuajan keskiarvosta, vuosityöansiona pidetään vahinkopäivän työansioiden ja vertailuvuosien työansioiden keskiarvoa, eli neljän vuoden keskiarvoa.

Poikkeuksena tästä on vahingoittuneen työansioissa tapahtunut pysyvä muutos. Vahingoittunut on esimerkiksi vaihtanut työtehtäviä saman työnantajan palveluksessa ja selvityksistä ilmenee, että työtehtävien vaihtoa voidaan pitää pysyvänä muutoksena.

Sen sijaan töihin meno ei näytä olevan pysyvä muutos. Jos vahingoittunut on mennyt töihin kortistosta tai koulun penkiltä, lasketaan vuosityöansion neljän vuoden keskiarvo siten, että kolmen vertailuvuoden ansioina on nolla (0€), mikä pienentää kätevästi korvattavan ansionmenetyksen määrää.

Eikä vielä tarvita edes vakuutuslääkäriä.

Lähde: Kirsi Salo, Työtapaturma- ja ammattitauti, Finva 2015

Näyttövelvollisuuden jakautuminen

Vakuutussopimuslain 69§:ssä todetaan, että korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Korvauksen hakijan on korvauksen saadakseen osoitettava, että hänelle on sattunut vahinko, joka vakuutussopimuksen ja vakuutusehtojen mukaan on korvattava.

Korvauksen hakijan on osoitettava, että:

  • vahinko on sattunut vakuutuksen piirissä olevalle omaisuudelle tai etuudelle
  • vahinko on sattunut vakutuksen voimassaoloaikana ja voimassaoloalueella
  • on sattunut vakuutusehdoissa määritelty vakuutustapahtuma

Epämääräinen arvailu ei kelpaa. Merkittävää on vahinkoon johtaneen tapahtumaketjun alkusyy, ei lopputulos. Jos puhelimesi on kadonnut aamiasen ja lounaan välisenä aikana ja epäilet, että se on varastettu, ei se vielä riitä. Pitää olla konkreettinen tapahtuma, töniminen, tuuppiminen, ruuhka, tai muu vastaava, missä yhteydessä tönijä on pöllinyt puhelimen taskustasi.

Kun korvauksen hakija on osoittanut hänelle sattuneen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, on vakuutusyhtiön näytettävä toteen ne seikat, joihin se haluaa vedota korvauksen alentamiseksi tai epäämiseksi.

Vakuutusyhtiö voi vedota mm. seuraaviin asioihin:

  • vahinko kuuluu jonkin rajoitusehdon soveltamisalaan
  • suojeluohjeita ei ole noudatettu
  • vakuutettu on aiheuttanut vahingon tahallaan tai törkeällä huolimattomuudella
  • vahingon aiheuttaja voidaan samastaa vakuutettuun
  • vakuutettu on laiminlyönyt vahingon rajoittamis- tai torjuntatoimia

Vakuutusyhtiö ei käyttänyt sille annettua oikeutta tarkastaa vahinko. Vahingon korjaaja ei osannut varmaksi sanoa, mikä vahingon oli aiheuttanut. Vakuutusyhtiö päätti, että kyseessä oli rakennusvirheestä johtuva vahinko. Rakennusvirheiden aiheuttamia vahinkoja ei korvata. Jälkikäteen ei enää kyetty selvittämään vahingon aiheuttajaa. Vakuutusyhtiö joutui korvaamaan vahingon, koska vahinkotarkastuksen puuttumisen vuoksi yhtiö ei voinut näyttää toteen, että vahinko olisi aiheutunut rakennusvirheestä.

Vakuutusyhtiöiden tyypillinen toimintatapa on etsiä vakuutusehdoista sopiva rajoitus ja ryhtyä vetoamaan siihen. Tyypillinen on juuri rakennus- tai käyttövirhe. Tai henkilövahingoissa väitetään, että vamma ei ole tapaturmasta johtuva ensinkään, vaan jotain vanhaa perua.

Tyypillistä näissä tapauksissa on se, että näitä rajoitusehtoihin vetoamisia ei perustella millään tosiasialla eikä mitään tosiasiaa oteta korvauskäsittelyssä huomioon. Normaali vastaus muutoksenhakuun on, että annettu lisätieto ei anna aihetta muuttaa aikaisempaa korvauspäätöstä. Eikä mitään perusteluja.

 

Lähteet: Vakuutussopimuslaki 543/1994 (finlex.fi)
Pellikka, et. al.,Omaisuuden vakuuttaminen, Finva 2011

Onko tämä sitten korvauspetos?

Olin jokin aika sitten tekemisissä erään keskeytysvahingon kanssa.

OP Vahinkovakuutus oli saanut laskettua keskeytysvakuutuskatteeseen reilun alivakuutuksen ja korvasi vähän yli puolet vahingon määrästä. Maksettu korvaus ei kuitenkaan vastannut edes väitettyä alivakuutussuhdetta.

Asiaa ryhdyttiin tarkastelemaan lähemmin ja huomattiin, että keskeytysvakuutuskate olikin merkitty vakuutuskirjaan aivan oikein. Kate ja palkat yhteensä olivat jopa yli todellisen budjetin mukaisen luvun.

Vakuutuksenottaja järjesti vahinkotarkastajan kanssa palaverin, missä asiaa käsiteltiin uudestaan.

En ollut tilaisuudessa mukana, mutta aika pian tarkastaja korotti korvaustarjoustaan, mutta ei vielä lähellekään koko vahingon määrää. Pikemminkin vastaamaan väittämäänsä alivakuutusprosenttia.

Vakuutuksenottaja ei tätä purematta niellyt, vaan tarjosi kompromissina jonkin verran vahingon kokonaismäärän alittavaa summaa.

Vahinkotarkastaja oli lyönyt saman tien kättä päälle.

Tapahtumista herää kysymys, miksi vakuutusyhtiö saa sanktioitta yrittää petosta käymällä huutokauppaa korvausmäärästä vakuutuksenottajan kanssa, jonka tunnusluvut ovat kunnossa.

Jos vakuutuksenottaja syyllistyisi samanlaiseen menettelyyn, vakuutusyhtiö sanoisi vakuutuksen saman tien irti ja tekisi merkinnän vakuutusyhtiöiden yhteiseen vilppirekisteriin. Vakuutusta ei saisi jatkossa mistään muustakaan vakuutusyhtiöstä.

Finanssialan (keskusliiton) korvaustoiminnan periaatteiden mukaan korvaustoiminnan tavoitteena on, että asiakas saa sen korvauksen, joka hänelle lain ja vakuutussopimuksen mukaan kuuluu ja että asiakas saa kaikki ne korvaukset, joihin hän on oikeutettu, vaikka ei osaisi niitä hakeakaan.

OP:n toimittama kaupankäynti vahingon määrästä on vähintäänkin epäilyttävää vakuutuksenottajan hyväksikäyttöä. Nyt asiakas oli tarkkana ja sai melkein koko hänelle kuuluvan korvauksen, mutta vähemmän asioista perillä oleva olisi joutunut vilpillisen korvauskäsittelyn uhriksi.

Työtapaturmavakuutuksen maksuista

Pakollisessa työtapaturmavakuutuksessa vakuutusmaksu perustuu työn määrään ja työn vaarallisuuteen. Työn vaarallisuuden mittarina ovat eri ammattiryhmissä sattuneiden vahinkojen korvauskustannukset. Työn määrää puolestaan on perinteisesti mitattu maksettujen palkkojen määrällä, mutta muitakin mittareita voidaan käyttää.

Vakuutusmaksu voi olla ns. taulustomaksu, eli kunkin ammattiryhmän maksukerroin perustuu ko. ammattiryhmän valtakunnalliseen korvaustilastoon. Taulustomaksu on tyypillinen pienillä työnantajilla, joilla oma vahinkotilasto johtaisi kohtuuttoman suuriin vakuutusmaksjen heilahteluihin. Korvaukset periaatteessa tasataan kaikkien vakuutuksenottajien kesken.

Kun yritys on tarpeeksi suuri, vakuutusmaksun perusteena voidaan käyttää joko kokonaan tai osittain sen omaa vahinkotilastoa. Puhutaan erikoismaksujärjestelmästä.

Erikoismaksujärjestelmän on tarkoitus kannustaa työnantajaa riskienhallintaan ja työsuojeluun. Sitä pienemmäksi vakuutusmaksu muodostuu mitä vähemmän on korvauksia. Toisaalta, maksettuista korvauksista peritään aina osa takaisin maksujärjestelmän yksilöllisyyden mukaan.

Erikoismaksujärjestelmässä voidaan ottaa huomioon vain vakuutuksenottajan ohimenevät korvaukset tai sekä ohimenevät että pysyvät korvaukset. Ohinemeviä korvauksia ovat sairaanhoitokustannukset ja päivärahat sekä kuntoitusraha. Kaikki muut korvaukset ovat pysyviä: esimerkiksi kuolemantapauksen ja pysyvän työkyvyttömyyden johdosta maksettavat korvaukset.

Suurin osa työtapaturmista aiheuttaa pelkästään ohimeneviä korvauksia. Niiden heilahtelu ei yleensä ole tilastollisesti kovin suuri. Pysyvien korvausten heilahtelu puolestaan on suurta, koska niihin johtavia tapaturmia sattuu harvoin, mutta korvaussummat ovat suuria.

Eri vakuutusyhtiöiden maksujärjestelmissä voi olla erilaisia ominaisuuksia sen suhteen miten vahinkotilasto otetaan huomioon vakuutusmaksussa. Erilaisilla katkaisurajoila, herkkyyskertoimilla, painoarvoilla ja maksukatoilla säädellään vahinkotilaston vaikutusta lopullisen vakuutusmaksun laskennassa.

Erikoismaksujärjestelmää harkittaessa on hyvä tarkastella mm.

  1. Kuinka suuren vakuutusmaksun heilahtelun yrityksen kassa kestää (riskinottokyky)
  2. Kuinka suuren vakuutusmaksun heilahtelun päättäjien pää kestää (riskinottohalu)
  3. Missä määrin panostetaan tai halutaan panostaa työsuojeluun
  4. Missä määrin halutaan osallistua korvausten maksuun (esim. pysyvien korvausten)

Vakuutusyhtiöiden on sovellettava maksuperusteita yhdenmukaisesti kaikkiin vakuutuksenottajiinsa. Samoja maksuperusteita on käytettävä kaikissa saman järjestelmän alaisissa vakuutuksissa saman vakuutuskauden aikana. Maksuperusteita saa muuttaa kesken vakuutuskauden vain toteuttamalla muutos kaikkiin vakuutuksiin, joissa tätä maksuperustetta käytetään.

Vakuutusmaksujen hinnoittelu perustuu vapaaseen kilpailuun. Työtapaturma- ja ammattitautilaissa on säädetty vain yleisistä periaatteista, joita vakuutusyhtiöiden on hinnoittelussaan noudatettava. Esimerkiksi, että yhtiöllä on oltava maksuperusteet ja että ne on laadittava niin, että vakuutusmaksut ovat kohtuullisessa suhteessa vakuutuksista aiheutuvien kustannusten pääoma-arvoon.

Lähde: Salo, Työtapaturma ja ammattitautilaki, Finva 2015

Älä soita vakuutusyhtiöön!

Jos vahinko sattuu, älä koskaan kysy ensimmäisenä vakuutusyhtiöstä.

1. Ne äänittävät puhelusi tai ainakin kirjaavat kaiken ylös juuri niin kuin olet sanonut.

2. Kaikkea sanomaasi voidaan myöhemmin käyttää sinua vastaan.

3. Muutoksenhakuelimet ovat lausunnoissaan linjanneet, että ensimmäinen kertomus tapahtuneesta on aina uskottavin.

4. Jos päädyt selittämään mitä olet alun perin tarkoittanut, se tulkitaan uudeksi ja/tai muuttuneeksi tiedoksi, jonka takia se on epäuskottavaa.

 

Vakuutuslääkäri valehtelee laillisesti

Tapaturma- ja ammattitautilaki (24.4.2015/459) 121 §, Lääkäriasiantuntijan osallistuminen korvausasian käsittelyyn:

Jos vakuutuslaitoksessa käsiteltävä korvausasia koskee lääketieteellisen seikan arviointia, laillistetun lääkärin on osallistuttava asian valmisteluun ja merkittävä perusteltu arvionsa asiakirjoihin. Vakuutuslaitoksen lääkäri voi merkitä arvionsa asiakirjoihin noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 §:ssä säädettyjä lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia.

 

Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (28.6.1994/559) 23§, Lääkintölailliset todistukset ja lausunnot:

Laillistetun lääkärin ja hammaslääkärin on, antaessaan lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja sekä muita todistuksia, jotka on tarkoitettu esitettäväksi tuomioistuimelle tai muulle julkiselle viranomaiselle, vahvistettava ne sanoilla ”minkä kunniani ja omantuntoni kautta vakuutan”. Siten vahvistettu todistus tai lausunto on pätevä ilman valallista vahvistusta, jollei tuomioistuin tai viranomainen erityisistä syistä määrää, että se on vahvistettava suullisella valalla tai vakuutuksella.

 

Ei lisättävää!