Devil is in the details

Vahingot ja onnettomuudet (suuretkin) saavat useimmiten alkunsa pikkujutuista, jotka eivät yksittäisinä tapahtumina heilauta normaalia toimintaa suuntaan taikka toiseen. Sen sijaan peräkkäin tapahtuvat, yleensä, yhteistyö- tai kommunikaatiovirheet voivat aiheuttaa suurvahinkoja ja -onnettomuuksia.

Malcolm Cladwell kertoo kirjassaan Outliers, miten maailman ensimmäinen* vakava ydinonnettomuus sai alkunsa Three Mile Islandilla Pennsylvaniassa Yhdysvalloissa 1979, jossa voimalan toisen reaktorin sydän suli osittain.

Onnettomuutta edelsi laitoksen toisiojäähdytyspiirissä ilmennyt vika, joka aiheutti lämpötilan nousun laitoksen ensiöjäähdytyspiirissä. Yksi reaktorin vesikierron venttiileistä ei sulkeutunut kuten piti ja valvomossa mittarin näyttö jumiutui osoittamaan normaalia tilannetta. Tieto venttiilien viasta ei siten välittynyt valvomoon. Vedenpinnan laskiessa reaktorin jälkilämpöä ei saatu poistettua tarpeeksi ja lopulta osa polttoaineesta kuumeni niin paljon että se suli.

Laitoksella sattui useita toisistaan riippumattomia teknisiä vikoja. Onnettomuus olisi silti ollut estettävissä operaattorien oikealla toiminnalla, mutta puutteet koulutuksessa ja varautumisessa sallivat tapahtuman kehittyä onnettomuudeksi asti.

Sama pätee käytännössä kaikkiin vahinkoihin.

Esimerkiksi lentokoneonnettomuuksia tapahtuu harvoin niin kuin elokuvissa. Moottorit eivät räjähtele tai siivet ja peräsimet eivät putoile G-voimien vaikutuksesta. Yleensä kysmys on sinäsä mitättömien pikkujuttujen kumuloitumisesta hallitsemattomaksi kokonaisuudeksi.

Lento-onnettomuuksien tutkinnassa löytyneitä tyypillisiä olosuhteita ovat mm.:

  • Huono sää. Ei tosihuono, mutta sen verran huono, että lentäjän stressitaso on normaalia korkeammalla.
  • Lento on jo reilusti myöhässä ja lentäjät yrittävät pitää kiirettä.
  • 52%:ssa lentäjät ovat olleet valveilla yli 12 tuntia ja väsyneitä ajattelemaan selkeästi.
  • 44%:ssa lentäjät eivät ole aikaisemmin lentäneet yhdessä, eivätkä siten tunne toistensa toimintatapoja.

Onnettomuuden aiheuttajiksi on havaittu yleensä seitsemän peräkkäistä inhimillistä virhettä, joista mikään yksittäisenä tapahtumana ei aiheuttaisi suuria ongelmia.

Mikään näistä seitsemästä virheestä ei yleensä johdu lentäjien amaatitaidon tai -tiedon puutteesta, vaan pikemminkin yhteistyön ja kommunikaation puutteesta tai virheestä.

Toinen pilotti tietää jotain kriittistä, mutta jostain syystä ei kerro siitä toiselle. Toinen tekee jonkin pikku virheen, mutta toinen ei huomaa sitä. Vaikea tilanne pitää ratkaista moniutkaisten vaiheiden kautta, ja jotain unohtuu. Ja niin edelleen.

 

Varmista, että firmassasi on toimiva ja avoin kommunikaatioilmapiiri ja motivoituneet työntekijät ja ennalta sovitut toimintatavat. Siten on ilmeisempää, että säästyt tulevaisuudessa monelta päänsäryltä. Keksit varmasti itse parhaat keinot työntekijäidesi työhyvinvoinnin ja -motivaation ylläpitämiseksi.

 

* Three Mile Islandin onnettomuus on yhä Tsernobylin jälkeen maailman toiseksi vakavin ydinturma.

 

Lähde: Malcolm Gladwell, Outliers, Penguin Books, 2008

 

Mainokset

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Google+ photo

Olet kommentoimassa Google+ -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s