Category: Vahingot

Ansionmenetyskorvauksista

Luulitko saavasi korvauksia?

Älä unta näe!

Työtapaturma- ja ammattitautilain mukaan korvataan seuraavia työtapaturman ja ammattitaudin aiheuttamia kustannuksia:

  • sairaanhoidon kustannukset
  • ansionmenetyskorvaukset
  • kuntoutuskorvaukset
  • palkan korvaaminen tutkimusajalta ja fysikaalisen hoidon ajalta
  • matka- ja majoituskulut
  • kodinhoidon lisäkustannukset vuoden ajalta
  • vahinkotapahtuman yhteydessä särkyneet henkilökohtaisessa käytössä olleet silmälasit, kuulokojeet ja muut laissa luetellut vastaavat esineet
  • sairaanhoidon antamisen yhteydessä rikotut vaatteet ja rikotun sormuksen korjaus

Ansionmenetyskorvauksilla pyritään takaamaan vahingoittuneen toimeentulo vastaavan tasoisena kuin mitä se olisi ilman työtapaturmaa tai ammattitautia.

Ansionmenetyskorvauksen suuruus perustuu löhtökohtaisesti vahinkotapahtumahetken ansiotasoon.

Ansionmenetyskorvausta (päivärahaa) maksetaan, jos vahingoittunut on työkyvytön, joko kokonaan tai osittain, vähintään kolmena peräkkäisenä päivänä vahinkopäivää lukuun ottamatta.

Jos kolmen päivän raja täyttyy, päivärahaa maksetaan kaikilta työkyvyttömyyspäiviltä, myös kahdelta alkupäivältä. Ei kuitenkaan vahinkopäivältä.

Päivärahaa maksetaan kaikilta kalenteripäiviltä, myös sunnuntai- ja juhlapäiviltä.

Päivärahaa maksetaan enintään vuoden ajalta vahinkopäivästä lukien.

Ensimmäisen neljän viikon päiväraha on pääsääntöisesti työnantajan maksaman sairausajan palkan suuruinen. Neljän viikon jälkeen päiväraha on 1/360 vuosityöansiosta.

Vuosityöansio määritellään siten, että vahinkopäivän ansiotasoa verrataan edeltävien kolmen kalenterivuoden työansioiden keskiarvoon. Jos vertailun poikkeama on alle 20%, vuosityöansiona pidetään vahinkopäivän työansioita.

Jos vahinkopäivän työansiot poikkeavat vähintään 20% vertailuajan keskiarvosta, vuosityöansiona pidetään vahinkopäivän työansioiden ja vertailuvuosien työansioiden keskiarvoa, eli neljän vuoden keskiarvoa.

Poikkeuksena tästä on vahingoittuneen työansioissa tapahtunut pysyvä muutos. Vahingoittunut on esimerkiksi vaihtanut työtehtäviä saman työnantajan palveluksessa ja selvityksistä ilmenee, että työtehtävien vaihtoa voidaan pitää pysyvänä muutoksena.

Sen sijaan töihin meno ei näytä olevan pysyvä muutos. Jos vahingoittunut on mennyt töihin kortistosta tai koulun penkiltä, lasketaan vuosityöansion neljän vuoden keskiarvo siten, että kolmen vertailuvuoden ansioina on nolla (0€), mikä pienentää kätevästi korvattavan ansionmenetyksen määrää.

Eikä vielä tarvita edes vakuutuslääkäriä.

Lähde: Kirsi Salo, Työtapaturma- ja ammattitauti, Finva 2015

Onko tämä sitten korvauspetos?

Olin jokin aika sitten tekemisissä erään keskeytysvahingon kanssa.

OP Vahinkovakuutus oli saanut laskettua keskeytysvakuutuskatteeseen reilun alivakuutuksen ja korvasi vähän yli puolet vahingon määrästä. Maksettu korvaus ei kuitenkaan vastannut edes väitettyä alivakuutussuhdetta.

Asiaa ryhdyttiin tarkastelemaan lähemmin ja huomattiin, että keskeytysvakuutuskate olikin merkitty vakuutuskirjaan aivan oikein. Kate ja palkat yhteensä olivat jopa yli todellisen budjetin mukaisen luvun.

Vakuutuksenottaja järjesti vahinkotarkastajan kanssa palaverin, missä asiaa käsiteltiin uudestaan.

En ollut tilaisuudessa mukana, mutta aika pian tarkastaja korotti korvaustarjoustaan, mutta ei vielä lähellekään koko vahingon määrää. Pikemminkin vastaamaan väittämäänsä alivakuutusprosenttia.

Vakuutuksenottaja ei tätä purematta niellyt, vaan tarjosi kompromissina jonkin verran vahingon kokonaismäärän alittavaa summaa.

Vahinkotarkastaja oli lyönyt saman tien kättä päälle.

Tapahtumista herää kysymys, miksi vakuutusyhtiö saa sanktioitta yrittää petosta käymällä huutokauppaa korvausmäärästä vakuutuksenottajan kanssa, jonka tunnusluvut ovat kunnossa.

Jos vakuutuksenottaja syyllistyisi samanlaiseen menettelyyn, vakuutusyhtiö sanoisi vakuutuksen saman tien irti ja tekisi merkinnän vakuutusyhtiöiden yhteiseen vilppirekisteriin. Vakuutusta ei saisi jatkossa mistään muustakaan vakuutusyhtiöstä.

Finanssialan (keskusliiton) korvaustoiminnan periaatteiden mukaan korvaustoiminnan tavoitteena on, että asiakas saa sen korvauksen, joka hänelle lain ja vakuutussopimuksen mukaan kuuluu ja että asiakas saa kaikki ne korvaukset, joihin hän on oikeutettu, vaikka ei osaisi niitä hakeakaan.

OP:n toimittama kaupankäynti vahingon määrästä on vähintäänkin epäilyttävää vakuutuksenottajan hyväksikäyttöä. Nyt asiakas oli tarkkana ja sai melkein koko hänelle kuuluvan korvauksen, mutta vähemmän asioista perillä oleva olisi joutunut vilpillisen korvauskäsittelyn uhriksi.

Työtapaturmavakuutuksen maksuista

Pakollisessa työtapaturmavakuutuksessa vakuutusmaksu perustuu työn määrään ja työn vaarallisuuteen. Työn vaarallisuuden mittarina ovat eri ammattiryhmissä sattuneiden vahinkojen korvauskustannukset. Työn määrää puolestaan on perinteisesti mitattu maksettujen palkkojen määrällä, mutta muitakin mittareita voidaan käyttää.

Vakuutusmaksu voi olla ns. taulustomaksu, eli kunkin ammattiryhmän maksukerroin perustuu ko. ammattiryhmän valtakunnalliseen korvaustilastoon. Taulustomaksu on tyypillinen pienillä työnantajilla, joilla oma vahinkotilasto johtaisi kohtuuttoman suuriin vakuutusmaksjen heilahteluihin. Korvaukset periaatteessa tasataan kaikkien vakuutuksenottajien kesken.

Kun yritys on tarpeeksi suuri, vakuutusmaksun perusteena voidaan käyttää joko kokonaan tai osittain sen omaa vahinkotilastoa. Puhutaan erikoismaksujärjestelmästä.

Erikoismaksujärjestelmän on tarkoitus kannustaa työnantajaa riskienhallintaan ja työsuojeluun. Sitä pienemmäksi vakuutusmaksu muodostuu mitä vähemmän on korvauksia. Toisaalta, maksettuista korvauksista peritään aina osa takaisin maksujärjestelmän yksilöllisyyden mukaan.

Erikoismaksujärjestelmässä voidaan ottaa huomioon vain vakuutuksenottajan ohimenevät korvaukset tai sekä ohimenevät että pysyvät korvaukset. Ohinemeviä korvauksia ovat sairaanhoitokustannukset ja päivärahat sekä kuntoitusraha. Kaikki muut korvaukset ovat pysyviä: esimerkiksi kuolemantapauksen ja pysyvän työkyvyttömyyden johdosta maksettavat korvaukset.

Suurin osa työtapaturmista aiheuttaa pelkästään ohimeneviä korvauksia. Niiden heilahtelu ei yleensä ole tilastollisesti kovin suuri. Pysyvien korvausten heilahtelu puolestaan on suurta, koska niihin johtavia tapaturmia sattuu harvoin, mutta korvaussummat ovat suuria.

Eri vakuutusyhtiöiden maksujärjestelmissä voi olla erilaisia ominaisuuksia sen suhteen miten vahinkotilasto otetaan huomioon vakuutusmaksussa. Erilaisilla katkaisurajoila, herkkyyskertoimilla, painoarvoilla ja maksukatoilla säädellään vahinkotilaston vaikutusta lopullisen vakuutusmaksun laskennassa.

Erikoismaksujärjestelmää harkittaessa on hyvä tarkastella mm.

  1. Kuinka suuren vakuutusmaksun heilahtelun yrityksen kassa kestää (riskinottokyky)
  2. Kuinka suuren vakuutusmaksun heilahtelun päättäjien pää kestää (riskinottohalu)
  3. Missä määrin panostetaan tai halutaan panostaa työsuojeluun
  4. Missä määrin halutaan osallistua korvausten maksuun (esim. pysyvien korvausten)

Vakuutusyhtiöiden on sovellettava maksuperusteita yhdenmukaisesti kaikkiin vakuutuksenottajiinsa. Samoja maksuperusteita on käytettävä kaikissa saman järjestelmän alaisissa vakuutuksissa saman vakuutuskauden aikana. Maksuperusteita saa muuttaa kesken vakuutuskauden vain toteuttamalla muutos kaikkiin vakuutuksiin, joissa tätä maksuperustetta käytetään.

Vakuutusmaksujen hinnoittelu perustuu vapaaseen kilpailuun. Työtapaturma- ja ammattitautilaissa on säädetty vain yleisistä periaatteista, joita vakuutusyhtiöiden on hinnoittelussaan noudatettava. Esimerkiksi, että yhtiöllä on oltava maksuperusteet ja että ne on laadittava niin, että vakuutusmaksut ovat kohtuullisessa suhteessa vakuutuksista aiheutuvien kustannusten pääoma-arvoon.

Lähde: Salo, Työtapaturma ja ammattitautilaki, Finva 2015

Vakuutuslääkäri valehtelee laillisesti

Tapaturma- ja ammattitautilaki (24.4.2015/459) 121 §, Lääkäriasiantuntijan osallistuminen korvausasian käsittelyyn:

Jos vakuutuslaitoksessa käsiteltävä korvausasia koskee lääketieteellisen seikan arviointia, laillistetun lääkärin on osallistuttava asian valmisteluun ja merkittävä perusteltu arvionsa asiakirjoihin. Vakuutuslaitoksen lääkäri voi merkitä arvionsa asiakirjoihin noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 §:ssä säädettyjä lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia.

 

Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (28.6.1994/559) 23§, Lääkintölailliset todistukset ja lausunnot:

Laillistetun lääkärin ja hammaslääkärin on, antaessaan lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja sekä muita todistuksia, jotka on tarkoitettu esitettäväksi tuomioistuimelle tai muulle julkiselle viranomaiselle, vahvistettava ne sanoilla ”minkä kunniani ja omantuntoni kautta vakuutan”. Siten vahvistettu todistus tai lausunto on pätevä ilman valallista vahvistusta, jollei tuomioistuin tai viranomainen erityisistä syistä määrää, että se on vahvistettava suullisella valalla tai vakuutuksella.

 

Ei lisättävää!

Läpinäkyvää

Konsulttijargonin mukaan toiminnan on oltava läpinäkyvää ollakseen luotettavaa.

Vakuutuslautakunnan toiminta oli taannoin erittäin läpinäkyvää, mutta luotettavaa se ei ollut.

Ratkaisusuosituksesta nimittäin paistaa läpi se, että siinä on hakemalla haettu vakuutusyhtiölle suotuisaa lopputulosta.

Lautakunta näyttää jättäneen huomiotta suurimman osan vakuutuksenottajan antamista selvityksistä.

Ratkaisusuositus oli laadittu poikkeuksellisella tavalla niin, että sekä asiakkaan valitus että vakuutusyhtiön vastine oli korvattu lyhyillä, muutaman lauseen mittaisilla yhteenvedoilla käsiteltävästä asiasta. Lauseita oli irrotettu asiayhteydestään niin, että valituksen asiasisältö näyttää jäävän irrallisiksi väittämiksi, vaikka perustelut olivat laajat ja johdonmukaiset.

Tähän saakka lausuntoihin on aina kirjattu molempien osapuolten kaikki selvitykset sanasta sanaan niin, että käsiteltävä asia ja kaikki valituksen perustelut tulevat selkeästi ilmi puolin ja toisin.

Lisäksi vahinkoilmoituksessa olleita sanamuotoja oli muutettu tai käytetty vain osittain niin, että lopputulos on saatu näyttämään siltä, kuin asiakkaan kertomus olisi muuttunut matkan varrella.

Vakuutusyhtiö oli nimittäin jossain vaiheessa keksinyt vastineisiinsa uuden väitteen siitä, että kertomus tapahtumien kulusta olisi muuttunut valituskierteen aikana. Vaikka se ei ollut. Samoja alkuperäisiä vahinkoilmoituksessa ilmoitettuja asioita oli käytetty koko valitusprosessin ajan, niitä sen mukaan korjaten miten vakuutusyhtiö keksi niitä vääristellä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingosta annettuja ensimmäisiä tietoja on pidettävä luotettavimpina, mutta samassa hengenvedossa jättää huomiotta jo alkuperäiseen vahinkoilmoitukseen kirjatut tosiasiat.

Lautakunta ei kuulemma pidä uskottavana sitä, että vakuutuksenottaja olisi jättänyt kertomatta vahinkoilmoituksessa kertomiaan asioita.

Myöskään asiassa annetulle todistajanlausunnolle, jonka todistaja olisi valmis tarvittaessa todistamaan oikeaksi käräjäoikeudessa, ei annettu mitään merkitystä.

Se, että vakuutusyhtiö saa valehdella mielensä mukaan, on ollut jo pitkään tiedossa, mutta tätä ennen Vakuutuslautakunta on aina perustanut lausuntonsa kerrottuihin tosiasioihin. Nyt se näyttää hämmentävän soppaa jopa paremmin kuin vakuutusyhtiö konsanaan.

Jatkossa ainoaksi puolueettomaksi muutoksenhaluelimeksi näyttää jäävän käräjäoikeus, joka sekin on nykyisellään melkoinen pajatso. Ainakin yhden tuomarin kokoonpanossa lopputulos saattaa olla sielläkin aivan mitä tahansa.

Hoviinkaan ei pääsee nykyään kuin sen itsensä antamalla valitusluvalla.

Vakuutuksenottajan oikeusturva alkaa olla aika heikoissa kantimissa.

 

Kaikki paitsi Lähi-Tapiola ovat väärässä

(Lähi-Tapiolan nimi kirjoitettu tahallaan oikein)

Väärin ilmoitettu!

Lauantai-iltapäivänä Lähi-Tapiolasta soitti korvaushenkilö ohjeistaakseen miten vahinkoja oikein kuuluu ilmoitella.

Tein asiakkaan puolesta vahinkoilmoituksen ja Lähi-Tapiolan korvauspelvelu meni laakista sekaisin. Ei kuulemma pidä kirjoittaa online lomakkeeseen sitä mitä siellä kysytään.

Ensin Lähi-Tapiolasta oli soitettu asiakkaalle ja kysytty mistä vakuutuksesta tämä on korvausta hakemassa. Onhan hänellä sentään se yksi vakuutus Lähi-Tapiolassa. Sitten oli neuvottu, että kannattaisi laittaa tämä tuohon xxxxxx-vakuutukseen, koska se korvaa paremmin. Niin. Olihan asiakkaalla sentään se yksi xxxxxx-vakuutus Lähi-Tapiolassa.

Sitten häiritsee korvaushenkilö lauantai-iltapäivääni ja kertoo, että ”väärin ilmoitettu”.

”Meillä menee koko korvausosasto sekaisin”.

Olinhan merkinnyt vahingon ilmoittajaksi itseni. Se riitti kaatamaan ison (no… aika ison) vakuutusyhtiön.

Asiakkaan tiedot ja vakuutuksen numero tietenkin löytyvät juuri siitä kohdasta, missä niitä online lomakkeessa kysytäänkin.

Korvaushenkilö väitti, että asiakkaan pitää aina ensin ilmoittaa Lähi-Tapiolalle joko kirjallisesti tai suullisesti, että kohta meklari tulee ja tekee vahoinkoilmoituksen. Asiakas on luonnollisesti jo aikanaan antanut valtakirjan, jonka perusteella meklarilla on oikeus:

  • saada ja toimittaa kaikki vakuutus- ja korvausasioiden hoitamiseksi tarvittavat tiedot ja dokumentit samoin kuin toimeksiantaja on niihin oikeutettu.
  • neuvotella vakuutus- ja korvausasioista vakuutusyhtiöiden, muutoksenhakuelinten ja ulkopuolisten kanssa.
  • toimittaa ja vastaanottaa vakuutus- ja korvausasioiden hoitamiseksi tarvittavia tietoja ja dokumentteja.
  • tehdä, muuttaa tai irtisanoa vakuutussopimuksia.
  • toimia asiamiehenä muutoksenhakuelimissä (esim. Vakuutuslautakunta, muita tahoja pois sulkematta).

Yksikään vakuutusyhtiö ennen Lähi-Tapiolaa ei ole asettanut kyseenalaiseksi asiakkaan antamaa valtuutusta hoitaa asioitaan ilman, että asiakkaan pitäisi siitä joka kerran erikseen ilmoittaa. Edes muutoksenhakuelimet eivät ole äkänneet vaatia jokaisesta vahingosta yksilöllistä valtuutusta.

Ymmärrän toki, että korvaushenkilöä harmittaa, kun meklari on asiantuntijana ilmoittanut vahingosta niin, ettei hän pääse kovin helposti saivartelemaan pilkun paikasta ja eväämään korvausta jollain naurettavalla verukkeella.

Vakuutusyhtiöt näyttävät vuorotellen kokeilevan miten meklarista helpoiten pääsisi eroon, vaikeuttamalla asioiden hoitoa mitä hämmästyttävämmillä kommervenkeillä. Yksikään ei ole vielä onnistunut. Eikä onnistu Lähi-Tapiolakaan.

 

Juurisyy

”Ongelmanratkaisuun kuuluu usein niin sanottu juurisyyn analyysi, jonka avulla selvitetään tapahtuman välittömät syyt sekä tapahtuman syntyyn oleellisesti vaikuttaneet tekijät. Tapahtumien juurisyiden selvittäminen on tärkeää puutteiden korjaamiseksi ja tapahtumien toistumisen estämiseksi.” (www.leaniksi.fi/lean-sanasto/)

Turvallisuus ja Riskienhallinta -lehdessä 4/2016 on Jani Jumppasen hyvä artikkeli juurisyistä:

”Onnettomuuden todellisen juurisyyn löytäminen ja tunnistaminen on kriittisen tärkeää. On kuitenkin yleistä, että ammattilaisetkin sekoittavat välillä sen, mikä on tapahtuman välitön syy ja mikä on juurisyy.

Tapahtuman välitön syy on yleensä näkyvä osa onnettomuutta. Se on viimeinen niitti onnettomuutta edeltävässä tapahtumaketjussa. Välitön syy on usein myös niin häiritsevän selkeä, että se peittää todelliset juurisyyt, jotka ovat syvemmällä olevia taustatekijöitä.

Juurisyyt pääasiassa aina mahdollistavat välittömän syyn esiintymisen. Esimerkkinä voidaan käyttää seuraavaa todellista tapaturmaa.

Työntekijä loukkasi kätensä yrittäessään saada paineilmakäyttöistä pulttipyssyä toimimaan. Työväline oli toiminut huonosti ja hän yritti selvittää, mikä siinä on vikana. Jossain vaiheessa hän piti kiinni työvälineen pyörivästä päästä ja painoi liipasimen pohjaan. Aluksi mitään ei tapahtunut, mutta yllättäen kone heräsi eloon ja alkoi pyöriä vauhdikkaasti. Työntekijän kädessä ollut hansikas jäi kiinni koneen pyörivään osaan, jolloin hänen peukalonsa vääntyi sijoiltaan.

Ensimmäiset syyllistävät kysymykset heräsivät esiin välittömästi, miksi työntekijä piti kiinni pyörivästä osasta ja miksi hän ei ymmärtänyt vaaraa? Koneen temppuilu ja hansikkaan takertuminen kiinni pyörivään osaan olivat onnettomuuden välittömiä syitä, enää oli löydettävä juurisyyt.

Juurisyyt löytyivät lopulta varsin kivuttomasti, kun analysoitiin, miksi työntekijän ylipäätään täytyi pitää kiinni koneesta ja miksi kone temppuili. Taustalta paljastui kaksi merkittävää juurisyytä. Kone jumittui, koska sen koneisto oli likainen. Likaisuus johtui paineilmajärjestelmästä, jossa ei ollut suodattimia poistamaan ilman epäpuhtauksia.

Toinen juurisyy liittyi myös koneen likaisuuteen. Konetta ei ollut puhdistettu ja huollettu, koska sille ei ollut määritelty säännöllistä huolto-ohjelmaa. Nämä kaksi juurisyytä yhdessä johtivat siihen, että kone temppuili, ja kun työntekijä yritti selvittää temppuilun syytä, hän loukkasi kätensä.”

  • Juurisyyanalyysi perustuu loogiseen ja järjestelmälliseen päättelyyn. Useimmiten oleellisin kysymys on miksi.
  • Päättelyketjun avulla päästään kiinni tapahtuman syntymisen välittömiin taustasyihin.
  • Juurisyiden löytymisestä ei ole mitään hyötyä, ellei niitä myös saada tehokkaasti hallintaan. Paras hallintakeino on vaaratekijän poistaminen. Huonoin, että ei tehdä mitään.
  • Syyllisiä ei juurisyyanalyysillä etsitä.