Terveyden- ja sairaanhoitoon liittyy aina riskejä, joiden toteutumista ei kaikissa tapauksissa voida välttää parhaalla mahdollisellakaan hoidolla. Potilasvakuutus korvaa potilasvahinkolain mukaisesti potilaille terveydenhoidon yhteydessä aiheutuneita henkilövahinkoja. Potilasvakuutuskeskus hoitaa korvauskäsittelyn.

Jotta kysymyksessä voisi olla potilasvahinko, on seuraavien edellytysten aina täytyttävä:

Potilaalle on aiheutunut henkilövahinko.
Henkilövahingolla tarkoitetaan sairautta, vammaa tai muuta objektiivisesti todettavissa olevaa terveydentilan tilapäistä tai pysyvää heikentymistä taikka kuolemaa.

Vahinko on aiheutunut potilaalle terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä.
Terveyden- ja sairaanhoitoa on esim. sairaalassa, terveyskeskuksessa ja yksityisellä lääkäriasemalla annettu hoito. Myös sairaankuljetusta, näytteenottoa, kuntoutusta ja fysikaalista hoitoa sekä reseptilääkkeen toimittamista apteekista pidetään lain tarkoittamana terveyden- ja sairaanhoitona. Terveydenhuollon laitosten ulkopuolinen toiminta on lain piirissä, jos hoitoa on antanut terveydenhuollon ammattihenkilö (esim. lääkäri, hammaslääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, koulutettu naprapaatti jne.).

Vahingoittuneen on oltava potilas eli tutkimuksen tai hoidon kohteena oleva henkilö.
Myös tervettä lääketieteelliseen tutkimukseen osallistuvaa henkilöä sekä veren- tai kudoksenluovuttajaa pidetään potilasvahinkolain tarkoittamana potilaana.

Vahinko on tapahtunut potilasvahinkolain voimassaoloaikana  eli 1.5.1987 tai sen jälkeen.

Vahinko on tapahtunut Suomen maantieteellisellä alueella.

Kun nämä viisi edellytystä täyttyvät, vahingon korvattavuutta arvioidaan laissa mainittujen eri korvausperusteiden kannalta. Potilasvahinkolaissa on mainittu seitsemän erilaista tilannetta , joiden yhteydessä sattunut henkilövahinko voi tulla korvattavaksi potilasvakuutuksesta.

Potilasvakuutuksesta korvataan vain ylimääräiset vahinkoon liittyvät kulut ja menetykset. Niinpä korvauskäsittelyssä joudutaan aina erottamaan, mitkä kulut ja muut taloudelliset menetykset liittyvät hoidettavaan perussairauteen tai -vammaan ja mitkä potilasvahingon seurauksiin.

1. Hoitovahinko

Hoitovahinko on tyypillisin potilasvakuutuksesta korvattava vahinko. Hoitovahinkona korvataan henkilövahinko, joka on aiheutunut potilaan tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä. Muulla vastaavalla käsittelyllä tarkoitetaan esim. rokottamista ja veren- tai elimenluovutusta. Käsittelyssä otetaan kantaa myös tutkimuksen ja hoidon lääketieteelliseen perusteltavuuteen.

Jotta kyseessä voisi olla korvattava hoitovahinko, edellytetään että kyseisessä hoito- tai tutkimustilanteessa kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi toiminut toisin ja siten välttänyt vahingon. Hoitovahinko voi olla esimerkiksi leikkauksen seurauksena ilmennyt komplikaatio, kuten hermovaurio tai viive taudinmäärityksessä, joka olisi ollut vältettävissä, mikäli hoidossa ja tutkimuksessa olisi saavutettu kokeneelta terveydenhoitohenkilöstöltä yleensä vaadittava osaamistaso. Vaadittavan osaamisen sisältö ja taso vaihtelee eri terveydenhuollon ammattialojen mukaan.

Aina ei esimerkiksi sairauden tai vamman laadun vuoksi ole mahdollista saavuttaa hyvää hoitotulosta. Tällaista seurausta ei korvata, jos toiminnassa on menetelty kokeneen ammattihenkilön vaatimustason mukaisesti, eikä vahinko siitä huolimatta ollut vältettävissä. Tällainen vahinko voi kuitenkin tulla korvattavaksi kohtuuttomana vahinkona , mikäli sitä voidaan pitää vakavana ja yllättävänä.

Vaikka terveydenhuollon ammattihenkilön toiminnassa ei aina saavutettaisi riittävää osaamistasoa, ei potilaalle välttämättä aiheudu korvattavaa henkilövahinkoa. Esimerkiksi oikeaan diagnoosiin päästään toisinaan vasta viiveen jälkeen, vaikka asianmukaisilla tutkimuksilla taudinmääritys olisi ollut mahdollista jo aikaisemmin. Mikäli viive ei vaikuta hoidon sisältöön, sen ennusteeseen tai hoidon lopputulokseen, ei siitä aiheudu korvattavaa henkilövahinkoa.

Hoitovahinkona voidaan korvata myös lääkkeen virheellisestä määräämisestä tai antamisesta aiheutuneet vahingot.

2. Infektiovahinko

Infektiovahingolla tarkoitetaan erilaisten mikrobien potilaalle aiheuttamia infektioita, jotka ovat saaneet todennäköisesti alkunsa tutkimuksen, hoidon tai muun vastaavan käsittelyn yhteydessä. Infektiovahingon korvaaminen ei hoitovahingosta poiketen vaadi, että infektio olisi voitu välttää toisin toimimalla.

Kaikkia tutkimuksen tai hoidon yhteydessä aiheutuneita infektioita ei kuitenkaan korvata potilasvahinkona, vaikka syy-yhteys voitaisiinkin todeta. Syy-yhteyden lisäksi edellytetään, ettei potilaan tarvitse sietää infektion seurauksia. Siedettävyysarviossa otetaan huomioon infektioriski, hoidettavan sairauden tai vamman laatu, potilaan muu terveydentila sekä infektion aiheuttamat seuraamukset. Potilaan muun terveydentilan osalta merkittäviä seikkoja voivat olla esimerkiksi jokin infektioriskiä kohottava perussairaus, vamma tai lääkitys.

Käytännössä hoidon yhteydessä alkaneet tavanomaiset, pinnalliset, nopeasti paranevat infektiot jäävät aina korvaamatta. Tätä vakavampien infektioiden osalta suhteutetaan toisiinsa infektioriski, hoidettavan sairauden tai vamman vakavuus ja infektiosta aiheutuneen vahingon vakavuus. Mitä vakavampaa sairautta tai vammaa hoidettaessa infektio on saanut alkunsa ja mitä suurempi infektioriski on ollut, sitä vakavampi infektiosta aiheutunut seuraus katsotaan siedettäväksi. Toisaalta kohonneesta riskistä huolimatta infektion aiheuttama vahinko voi tulla korvattavaksi, jos vahinko on vakavuudeltaan harvinainen ja yllättävä.

3. Tapaturmavahinko

Tapaturmavahingoilla tarkoitetaan erilaisia tutkimus- tai hoitotoimenpiteen yhteydessä aiheutuneita tapaturmaisia loukkaantumisia. Myös sairaankuljetuksen aikana sattuneet tapaturmat korvataan tapaturmavahinkoina, ellei kyseessä ole liikennevakuutuslain perusteella korvattava vahinko.

Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, odottamatonta ja ulkoista tapahtumaa, joka sattuu vahingoittuneen tahtomatta ja aiheuttaa henkilövahingon. Potilasvakuutuksesta tapaturma korvataan kuitenkin vain, jos se liittyy välittömästi hoito- tai tutkimustoimenpiteeseen. Potilasvakuutus kattaa vain toimenpiteisiin välittömästi liittyvät tapaturmariskit, muttei yleisiä elämään tavanomaisesti liittyviä tapaturmariskejä. Esimerkiksi potilaan putoaminen hoitopöydältä voi olla tapaturmana korvattava. Sen sijaan potilaan kaatuminen hänen kävellessään sairaalan käytävällä ei ole toimenpiteeseen liittyvä tapaturma.

Vaikka vahinko ei olisikaan tapaturmana korvattava, se voi olla korvattava hoitovahinkona, jos potilaan asianmukainen valvonta tai avustaminen on laiminlyöty, vaikka se käytettävissä olevat resurssit huomioiden olisi ollut mahdollista.

4. Laitevahinko

Laitevahinkona korvataan tutkimuksessa, hoidossa tai muussa vastaavassa käsittelyssä käytetyn sairaanhoitolaitteen tai -välineen viasta potilaalle aiheutunut henkilövahinko. Kyseisenlaisia laitteita ovat tyypillisesti esimerkiksi hengityskoneet, leikkausinstrumentit, potilasvalvontalaitteet, sairaalavuoteet ja tutkimuspöydät. Laitteen vialla tarkoitetaan kaikkia tilanteita, joissa laite ei toimi tarkoitetulla tavalla, eikä toimimattomuus tms. johdu terveydenhoitohenkilökunnan menettelystä. Laitteen valmistajan ohjeiden vastaisen käytön aiheuttama vahinko voi olla hoitovahinkona korvattava.

Sen sijaan potilaalle pysyvästi tarkoitetut tuotteet, kuten nivelproteesit tai sydämentahdistimet, eivät ole laitteita, joiden viat oikeuttaisivat korvaukseen potilasvakuutuksesta. Pysyvästi kiinnitettyjen tuotteiden aiheuttamista vahingoista voi hakea korvausta esim. vahingonkorvauslain tai tuotevastuulain perusteella.

5. Huoneiston tai laitteiston vahinko

Potilasvahinkona korvataan hoitohuoneiston tai -laitteiston palosta tai muusta vastaavasta hoitohuoneiston tai -laitteiston vahingosta potilaalle aiheutunut vahinko. Korvattavuuden edellytyksenä on näissä tapauksissa, että vahinko on luonteeltaan äkillinen.

6. Lääkkeen toimittamisvahinko

Potilasvakuutuksesta korvataan henkilövahinko, joka on aiheutunut reseptilääkkeen toimittamisesta apteekista reseptin tai lääkejakelua koskevien säännösten vastaisesti. Yleisimmin kyse on siitä, että toimitettu lääke on muu kuin reseptissä määrätty taikka lääkkeen vahvuus tai käyttöohje poikkeavat reseptistä.

Lainkohta koskee apteekeista tapahtuvaa reseptilääkkeiden virheellistä luovutusta. Muuten tutkimuksen tai hoidon yhteydessä tapahtuvat lääkkeen antamiset tai määräämiset käsitellään hoitovahinkoja koskevan kohdan mukaisesti. Tällöin vahingon korvaaminen potilasvahinkona edellyttää, että lääkkeen määräämisessä tai antamisessa on tapahtunut kokeneen ammattihenkilön standardilla arvioiden virhe.

Asianmukaisesti määrätyn ja annetun lääkkeen haittavaikutuksia ei korvata potilasvahinkoina, vaan ne voivat tulla korvattaviksi vapaaehtoisen lääkevahinkovakuutuksen perustella.

7. Kohtuuton vahinko

Potilasvakuutuksesta voidaan korvata potilaan tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä aiheutunut kohtuuton vahinko riippumatta siitä, olisiko se voitu välttää toisin toimimalla.

Kohtuuttomuusarviointi tulee kysymykseen vain silloin, kun potilaalle on hoidosta aiheutunut pysyvä vaikea sairaus, vamma tai kuolema. Vaikeana pidetään sairautta tai vammaa, joka vastaa sosiaali- ja terveysministeriön ns. haittaluokituspäätöksen mukaisesti arvioituna vähintään haittaluokkien 7 – 8 mukaista haittaa. Lisäksi edellytetään, että seuraus on kohtuuton, kun otetaan huomioon aiheutuneen vahingon vakavuus, tutkittavan tai hoidettavan sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste, potilaan muu terveydentila, vahingon harvinaisuus sekä vahingon todennäköisyys kyseisessä yksittäistapauksessa.

Potilasvahinkolain tarkoittamalla tavalla kohtuuttomana pidetään vahinkoa, joka on huomattavassa epäsuhdassa hoidettavana olevaan sairauteen tai vammaan ja potilaan muuhun terveydentilaan. Mitä suurempi kyseinen epäsuhta on ja mitä suurempaa romahdusta vahinko merkitsee potilaan terveydentilaan, sitä selvemmin kyseessä on kohtuuton vahinko. Vakaviakaan komplikaatioita ei korvata, jos niiden riski on ollut asiantuntijan ennakoitavissa. Vakava hoidon seurauksena aiheutunut vahinko ei myöskään voi tulla korvattavaksi kohtuuttomana vahinkona hoidettaessa sairautta, joka hoitamattomana voi aiheuttaa kuoleman tai vaikean vammautumisen.

Lähde: http://www.potiasvakuutuskeskus.fi