Category: vakuutus

Näyttövelvollisuuden jakautuminen

Vakuutussopimuslain 69§:ssä todetaan, että korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Korvauksen hakijan on korvauksen saadakseen osoitettava, että hänelle on sattunut vahinko, joka vakuutussopimuksen ja vakuutusehtojen mukaan on korvattava.

Korvauksen hakijan on osoitettava, että:

  • vahinko on sattunut vakuutuksen piirissä olevalle omaisuudelle tai etuudelle
  • vahinko on sattunut vakutuksen voimassaoloaikana ja voimassaoloalueella
  • on sattunut vakuutusehdoissa määritelty vakuutustapahtuma

Epämääräinen arvailu ei kelpaa. Merkittävää on vahinkoon johtaneen tapahtumaketjun alkusyy, ei lopputulos. Jos puhelimesi on kadonnut aamiasen ja lounaan välisenä aikana ja epäilet, että se on varastettu, ei se vielä riitä. Pitää olla konkreettinen tapahtuma, töniminen, tuuppiminen, ruuhka, tai muu vastaava, missä yhteydessä tönijä on pöllinyt puhelimen taskustasi.

Kun korvauksen hakija on osoittanut hänelle sattuneen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, on vakuutusyhtiön näytettävä toteen ne seikat, joihin se haluaa vedota korvauksen alentamiseksi tai epäämiseksi.

Vakuutusyhtiö voi vedota mm. seuraaviin asioihin:

  • vahinko kuuluu jonkin rajoitusehdon soveltamisalaan
  • suojeluohjeita ei ole noudatettu
  • vakuutettu on aiheuttanut vahingon tahallaan tai törkeällä huolimattomuudella
  • vahingon aiheuttaja voidaan samastaa vakuutettuun
  • vakuutettu on laiminlyönyt vahingon rajoittamis- tai torjuntatoimia

Vakuutusyhtiö ei käyttänyt sille annettua oikeutta tarkastaa vahinko. Vahingon korjaaja ei osannut varmaksi sanoa, mikä vahingon oli aiheuttanut. Vakuutusyhtiö päätti, että kyseessä oli rakennusvirheestä johtuva vahinko. Rakennusvirheiden aiheuttamia vahinkoja ei korvata. Jälkikäteen ei enää kyetty selvittämään vahingon aiheuttajaa. Vakuutusyhtiö joutui korvaamaan vahingon, koska vahinkotarkastuksen puuttumisen vuoksi yhtiö ei voinut näyttää toteen, että vahinko olisi aiheutunut rakennusvirheestä.

Vakuutusyhtiöiden tyypillinen toimintatapa on etsiä vakuutusehdoista sopiva rajoitus ja ryhtyä vetoamaan siihen. Tyypillinen on juuri rakennus- tai käyttövirhe. Tai henkilövahingoissa väitetään, että vamma ei ole tapaturmasta johtuva ensinkään, vaan jotain vanhaa perua.

Tyypillistä näissä tapauksissa on se, että näitä rajoitusehtoihin vetoamisia ei perustella millään tosiasialla eikä mitään tosiasiaa oteta korvauskäsittelyssä huomioon. Normaali vastaus muutoksenhakuun on, että annettu lisätieto ei anna aihetta muuttaa aikaisempaa korvauspäätöstä. Eikä mitään perusteluja.

 

Lähteet: Vakuutussopimuslaki 543/1994 (finlex.fi)
Pellikka, et. al.,Omaisuuden vakuuttaminen, Finva 2011
Mainokset

Onko tämä sitten korvauspetos?

Olin jokin aika sitten tekemisissä erään keskeytysvahingon kanssa.

OP Vahinkovakuutus oli saanut laskettua keskeytysvakuutuskatteeseen reilun alivakuutuksen ja korvasi vähän yli puolet vahingon määrästä. Maksettu korvaus ei kuitenkaan vastannut edes väitettyä alivakuutussuhdetta.

Asiaa ryhdyttiin tarkastelemaan lähemmin ja huomattiin, että keskeytysvakuutuskate olikin merkitty vakuutuskirjaan aivan oikein. Kate ja palkat yhteensä olivat jopa yli todellisen budjetin mukaisen luvun.

Vakuutuksenottaja järjesti vahinkotarkastajan kanssa palaverin, missä asiaa käsiteltiin uudestaan.

En ollut tilaisuudessa mukana, mutta aika pian tarkastaja korotti korvaustarjoustaan, mutta ei vielä lähellekään koko vahingon määrää. Pikemminkin vastaamaan väittämäänsä alivakuutusprosenttia.

Vakuutuksenottaja ei tätä purematta niellyt, vaan tarjosi kompromissina jonkin verran vahingon kokonaismäärän alittavaa summaa.

Vahinkotarkastaja oli lyönyt saman tien kättä päälle.

Tapahtumista herää kysymys, miksi vakuutusyhtiö saa sanktioitta yrittää petosta käymällä huutokauppaa korvausmäärästä vakuutuksenottajan kanssa, jonka tunnusluvut ovat kunnossa.

Jos vakuutuksenottaja syyllistyisi samanlaiseen menettelyyn, vakuutusyhtiö sanoisi vakuutuksen saman tien irti ja tekisi merkinnän vakuutusyhtiöiden yhteiseen vilppirekisteriin. Vakuutusta ei saisi jatkossa mistään muustakaan vakuutusyhtiöstä.

Finanssialan (keskusliiton) korvaustoiminnan periaatteiden mukaan korvaustoiminnan tavoitteena on, että asiakas saa sen korvauksen, joka hänelle lain ja vakuutussopimuksen mukaan kuuluu ja että asiakas saa kaikki ne korvaukset, joihin hän on oikeutettu, vaikka ei osaisi niitä hakeakaan.

OP:n toimittama kaupankäynti vahingon määrästä on vähintäänkin epäilyttävää vakuutuksenottajan hyväksikäyttöä. Nyt asiakas oli tarkkana ja sai melkein koko hänelle kuuluvan korvauksen, mutta vähemmän asioista perillä oleva olisi joutunut vilpillisen korvauskäsittelyn uhriksi.

Työtapaturmavakuutuksen maksuista

Pakollisessa työtapaturmavakuutuksessa vakuutusmaksu perustuu työn määrään ja työn vaarallisuuteen. Työn vaarallisuuden mittarina ovat eri ammattiryhmissä sattuneiden vahinkojen korvauskustannukset. Työn määrää puolestaan on perinteisesti mitattu maksettujen palkkojen määrällä, mutta muitakin mittareita voidaan käyttää.

Vakuutusmaksu voi olla ns. taulustomaksu, eli kunkin ammattiryhmän maksukerroin perustuu ko. ammattiryhmän valtakunnalliseen korvaustilastoon. Taulustomaksu on tyypillinen pienillä työnantajilla, joilla oma vahinkotilasto johtaisi kohtuuttoman suuriin vakuutusmaksjen heilahteluihin. Korvaukset periaatteessa tasataan kaikkien vakuutuksenottajien kesken.

Kun yritys on tarpeeksi suuri, vakuutusmaksun perusteena voidaan käyttää joko kokonaan tai osittain sen omaa vahinkotilastoa. Puhutaan erikoismaksujärjestelmästä.

Erikoismaksujärjestelmän on tarkoitus kannustaa työnantajaa riskienhallintaan ja työsuojeluun. Sitä pienemmäksi vakuutusmaksu muodostuu mitä vähemmän on korvauksia. Toisaalta, maksettuista korvauksista peritään aina osa takaisin maksujärjestelmän yksilöllisyyden mukaan.

Erikoismaksujärjestelmässä voidaan ottaa huomioon vain vakuutuksenottajan ohimenevät korvaukset tai sekä ohimenevät että pysyvät korvaukset. Ohinemeviä korvauksia ovat sairaanhoitokustannukset ja päivärahat sekä kuntoitusraha. Kaikki muut korvaukset ovat pysyviä: esimerkiksi kuolemantapauksen ja pysyvän työkyvyttömyyden johdosta maksettavat korvaukset.

Suurin osa työtapaturmista aiheuttaa pelkästään ohimeneviä korvauksia. Niiden heilahtelu ei yleensä ole tilastollisesti kovin suuri. Pysyvien korvausten heilahtelu puolestaan on suurta, koska niihin johtavia tapaturmia sattuu harvoin, mutta korvaussummat ovat suuria.

Eri vakuutusyhtiöiden maksujärjestelmissä voi olla erilaisia ominaisuuksia sen suhteen miten vahinkotilasto otetaan huomioon vakuutusmaksussa. Erilaisilla katkaisurajoila, herkkyyskertoimilla, painoarvoilla ja maksukatoilla säädellään vahinkotilaston vaikutusta lopullisen vakuutusmaksun laskennassa.

Erikoismaksujärjestelmää harkittaessa on hyvä tarkastella mm.

  1. Kuinka suuren vakuutusmaksun heilahtelun yrityksen kassa kestää (riskinottokyky)
  2. Kuinka suuren vakuutusmaksun heilahtelun päättäjien pää kestää (riskinottohalu)
  3. Missä määrin panostetaan tai halutaan panostaa työsuojeluun
  4. Missä määrin halutaan osallistua korvausten maksuun (esim. pysyvien korvausten)

Vakuutusyhtiöiden on sovellettava maksuperusteita yhdenmukaisesti kaikkiin vakuutuksenottajiinsa. Samoja maksuperusteita on käytettävä kaikissa saman järjestelmän alaisissa vakuutuksissa saman vakuutuskauden aikana. Maksuperusteita saa muuttaa kesken vakuutuskauden vain toteuttamalla muutos kaikkiin vakuutuksiin, joissa tätä maksuperustetta käytetään.

Vakuutusmaksujen hinnoittelu perustuu vapaaseen kilpailuun. Työtapaturma- ja ammattitautilaissa on säädetty vain yleisistä periaatteista, joita vakuutusyhtiöiden on hinnoittelussaan noudatettava. Esimerkiksi, että yhtiöllä on oltava maksuperusteet ja että ne on laadittava niin, että vakuutusmaksut ovat kohtuullisessa suhteessa vakuutuksista aiheutuvien kustannusten pääoma-arvoon.

Lähde: Salo, Työtapaturma ja ammattitautilaki, Finva 2015

Älä soita vakuutusyhtiöön!

Jos vahinko sattuu, älä koskaan kysy ensimmäisenä vakuutusyhtiöstä.

1. Ne äänittävät puhelusi tai ainakin kirjaavat kaiken ylös juuri niin kuin olet sanonut.

2. Kaikkea sanomaasi voidaan myöhemmin käyttää sinua vastaan.

3. Muutoksenhakuelimet ovat lausunnoissaan linjanneet, että ensimmäinen kertomus tapahtuneesta on aina uskottavin.

4. Jos päädyt selittämään mitä olet alun perin tarkoittanut, se tulkitaan uudeksi ja/tai muuttuneeksi tiedoksi, jonka takia se on epäuskottavaa.

 

Vakuutuslääkäri valehtelee laillisesti

Tapaturma- ja ammattitautilaki (24.4.2015/459) 121 §, Lääkäriasiantuntijan osallistuminen korvausasian käsittelyyn:

Jos vakuutuslaitoksessa käsiteltävä korvausasia koskee lääketieteellisen seikan arviointia, laillistetun lääkärin on osallistuttava asian valmisteluun ja merkittävä perusteltu arvionsa asiakirjoihin. Vakuutuslaitoksen lääkäri voi merkitä arvionsa asiakirjoihin noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 §:ssä säädettyjä lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia.

 

Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (28.6.1994/559) 23§, Lääkintölailliset todistukset ja lausunnot:

Laillistetun lääkärin ja hammaslääkärin on, antaessaan lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja sekä muita todistuksia, jotka on tarkoitettu esitettäväksi tuomioistuimelle tai muulle julkiselle viranomaiselle, vahvistettava ne sanoilla ”minkä kunniani ja omantuntoni kautta vakuutan”. Siten vahvistettu todistus tai lausunto on pätevä ilman valallista vahvistusta, jollei tuomioistuin tai viranomainen erityisistä syistä määrää, että se on vahvistettava suullisella valalla tai vakuutuksella.

 

Ei lisättävää!

Läpinäkyvää

Konsulttijargonin mukaan toiminnan on oltava läpinäkyvää ollakseen luotettavaa.

Vakuutuslautakunnan toiminta oli taannoin erittäin läpinäkyvää, mutta luotettavaa se ei ollut.

Ratkaisusuosituksesta nimittäin paistaa läpi se, että siinä on hakemalla haettu vakuutusyhtiölle suotuisaa lopputulosta.

Lautakunta näyttää jättäneen huomiotta suurimman osan vakuutuksenottajan antamista selvityksistä.

Ratkaisusuositus oli laadittu poikkeuksellisella tavalla niin, että sekä asiakkaan valitus että vakuutusyhtiön vastine oli korvattu lyhyillä, muutaman lauseen mittaisilla yhteenvedoilla käsiteltävästä asiasta. Lauseita oli irrotettu asiayhteydestään niin, että valituksen asiasisältö näyttää jäävän irrallisiksi väittämiksi, vaikka perustelut olivat laajat ja johdonmukaiset.

Tähän saakka lausuntoihin on aina kirjattu molempien osapuolten kaikki selvitykset sanasta sanaan niin, että käsiteltävä asia ja kaikki valituksen perustelut tulevat selkeästi ilmi puolin ja toisin.

Lisäksi vahinkoilmoituksessa olleita sanamuotoja oli muutettu tai käytetty vain osittain niin, että lopputulos on saatu näyttämään siltä, kuin asiakkaan kertomus olisi muuttunut matkan varrella.

Vakuutusyhtiö oli nimittäin jossain vaiheessa keksinyt vastineisiinsa uuden väitteen siitä, että kertomus tapahtumien kulusta olisi muuttunut valituskierteen aikana. Vaikka se ei ollut. Samoja alkuperäisiä vahinkoilmoituksessa ilmoitettuja asioita oli käytetty koko valitusprosessin ajan, niitä sen mukaan korjaten miten vakuutusyhtiö keksi niitä vääristellä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingosta annettuja ensimmäisiä tietoja on pidettävä luotettavimpina, mutta samassa hengenvedossa jättää huomiotta jo alkuperäiseen vahinkoilmoitukseen kirjatut tosiasiat.

Lautakunta ei kuulemma pidä uskottavana sitä, että vakuutuksenottaja olisi jättänyt kertomatta vahinkoilmoituksessa kertomiaan asioita.

Myöskään asiassa annetulle todistajanlausunnolle, jonka todistaja olisi valmis tarvittaessa todistamaan oikeaksi käräjäoikeudessa, ei annettu mitään merkitystä.

Se, että vakuutusyhtiö saa valehdella mielensä mukaan, on ollut jo pitkään tiedossa, mutta tätä ennen Vakuutuslautakunta on aina perustanut lausuntonsa kerrottuihin tosiasioihin. Nyt se näyttää hämmentävän soppaa jopa paremmin kuin vakuutusyhtiö konsanaan.

Jatkossa ainoaksi puolueettomaksi muutoksenhaluelimeksi näyttää jäävän käräjäoikeus, joka sekin on nykyisellään melkoinen pajatso. Ainakin yhden tuomarin kokoonpanossa lopputulos saattaa olla sielläkin aivan mitä tahansa.

Hoviinkaan ei pääsee nykyään kuin sen itsensä antamalla valitusluvalla.

Vakuutuksenottajan oikeusturva alkaa olla aika heikoissa kantimissa.

 

Ennalta arvaamaton vakuutus

Alkuperäisen ajatuksen mukaan, (omaisuus)vakuutuksen tarkoituksena on ollut korvata äkillisen ja ennalta arvaamattoman tapahtuman aiheuttamia vahinkoja. Vahinkona ilmenevään lopputulokseen johtavan tapahtumaketjun liikkeellepanevan voiman pitää siis olla äkillinen ja ennalta arvaamaton.

Vahingon huomaamisen äkillisyyttä tai arvaamattomuutta ei tarkastella.

Tämän vakuutuksen pääsäännön lisäksi vakuutusehdoissa on paljon muita ehtoja, joiden alkuperäisenä tarkoituksena on ollut selventää ja konkretisoida päässääntöä.

Tarkentavat ehdot ovat käytännössä kääntyneet tarkoitustaan vastaan ja vakuutuksesta itsestään näyttää enenevässä määrin kehittyneen ennalta arvaamaton järjestelmä.

Pääsääntöä selventävien ehtojen tarkoituksena on ollut auttaa satunnaista ehtojen lukijaa ymmärtämään vakuutuksen perusajatus.

Korvauskäsittelyssä on kuitenkin ryhdytty tarkoitushakuisesti vetoamaan ehtotekstin yksittäisiin sanoihin, irrottaen ne asiayhteydestään niin, että korvaus saadaan evättyä huolimatta vakuutusehdon tosiasiallisesta tarkoituksesta.

Voi melkein korvissaan kuulla korvauskäsittelijän ilkkuvan, että ”itsehän olet ilmoittanut puhelimesi pudonneen.”

(Vakuutusehdoissa nimittäin annetaan putoaminen esimerkkinä epämääräisestä katoamisesta, mistä vakuutuksenottaja ei itsekään tiedä missä ja milloin tai minne hänen omaisuutensa on kadonnut. Korvauskäsittelijä puolestaan yhdistää suoraviivaisesti putoaminen -sanan korvaushakemuksessa ja ehtotekstissä.)

Korvauksen saaminen vakuutuksesta on kovin sattumavaraista.

Mahdollisuuksiaan voi kuitenkin helposti parantaa lukemalla vakuutusehdot ja mielellään vielä suojeluohjeetkin huolella läpi. Vakuutuslajikohtaisten ehtojen lisäksi kannattaa tutkia myös kyseistä vakuutuslajia koskevat yleiset ehdot.

Yleisistä ehdoista löytyy yllättäviä kohtia. Kuten esimerkiksi se, että jos omaisuuden nykyarvo on alle 50% sen jälleenhankinta-arvosta, korvauksena maksetaan vain nykyarvo.

Ehtoja tutkimalla voi löytää (jos nyt ei helposti, mutta löytää kuitenkin) sellaiset sanat ja sanonnat, joita vakuutusyhtiössä käytetään ja ymmärretään.

Jos puhelimesi on varastettu, ei pidä sanoa, että se on kadonnut. Pitää sanoa, että se on varastettu. Omalta kannaltasi puhelin tietysti on kadonnut, mutta vakuutusyhtiön mielestä sitä ei voida korvata, koska vakuutusehdoissa lukee, että katoamisia ei korvata.

Vakuutusyhtiö toimittaa vuosittain käteesi avaimet parempien korvausten saamiseksi, lähettämällä vakuutuskirjan mukana vakuutusehdot. Tai ainakin tiedon, mistä ehdot löytyvät, vaikkapa nettiosoitteen.

Vakuutusehtoihin on piilotettu paljon käyttökelposita tietoa siitä, miten onnistut paremin korvauksen saamisessa.