Tagged: vahingot

Juurisyy

”Ongelmanratkaisuun kuuluu usein niin sanottu juurisyyn analyysi, jonka avulla selvitetään tapahtuman välittömät syyt sekä tapahtuman syntyyn oleellisesti vaikuttaneet tekijät. Tapahtumien juurisyiden selvittäminen on tärkeää puutteiden korjaamiseksi ja tapahtumien toistumisen estämiseksi.” (www.leaniksi.fi/lean-sanasto/)

Turvallisuus ja Riskienhallinta -lehdessä 4/2016 on Jani Jumppasen hyvä artikkeli juurisyistä:

”Onnettomuuden todellisen juurisyyn löytäminen ja tunnistaminen on kriittisen tärkeää. On kuitenkin yleistä, että ammattilaisetkin sekoittavat välillä sen, mikä on tapahtuman välitön syy ja mikä on juurisyy.

Tapahtuman välitön syy on yleensä näkyvä osa onnettomuutta. Se on viimeinen niitti onnettomuutta edeltävässä tapahtumaketjussa. Välitön syy on usein myös niin häiritsevän selkeä, että se peittää todelliset juurisyyt, jotka ovat syvemmällä olevia taustatekijöitä.

Juurisyyt pääasiassa aina mahdollistavat välittömän syyn esiintymisen. Esimerkkinä voidaan käyttää seuraavaa todellista tapaturmaa.

Työntekijä loukkasi kätensä yrittäessään saada paineilmakäyttöistä pulttipyssyä toimimaan. Työväline oli toiminut huonosti ja hän yritti selvittää, mikä siinä on vikana. Jossain vaiheessa hän piti kiinni työvälineen pyörivästä päästä ja painoi liipasimen pohjaan. Aluksi mitään ei tapahtunut, mutta yllättäen kone heräsi eloon ja alkoi pyöriä vauhdikkaasti. Työntekijän kädessä ollut hansikas jäi kiinni koneen pyörivään osaan, jolloin hänen peukalonsa vääntyi sijoiltaan.

Ensimmäiset syyllistävät kysymykset heräsivät esiin välittömästi, miksi työntekijä piti kiinni pyörivästä osasta ja miksi hän ei ymmärtänyt vaaraa? Koneen temppuilu ja hansikkaan takertuminen kiinni pyörivään osaan olivat onnettomuuden välittömiä syitä, enää oli löydettävä juurisyyt.

Juurisyyt löytyivät lopulta varsin kivuttomasti, kun analysoitiin, miksi työntekijän ylipäätään täytyi pitää kiinni koneesta ja miksi kone temppuili. Taustalta paljastui kaksi merkittävää juurisyytä. Kone jumittui, koska sen koneisto oli likainen. Likaisuus johtui paineilmajärjestelmästä, jossa ei ollut suodattimia poistamaan ilman epäpuhtauksia.

Toinen juurisyy liittyi myös koneen likaisuuteen. Konetta ei ollut puhdistettu ja huollettu, koska sille ei ollut määritelty säännöllistä huolto-ohjelmaa. Nämä kaksi juurisyytä yhdessä johtivat siihen, että kone temppuili, ja kun työntekijä yritti selvittää temppuilun syytä, hän loukkasi kätensä.”

  • Juurisyyanalyysi perustuu loogiseen ja järjestelmälliseen päättelyyn. Useimmiten oleellisin kysymys on miksi.
  • Päättelyketjun avulla päästään kiinni tapahtuman syntymisen välittömiin taustasyihin.
  • Juurisyiden löytymisestä ei ole mitään hyötyä, ellei niitä myös saada tehokkaasti hallintaan. Paras hallintakeino on vaaratekijän poistaminen. Huonoin, että ei tehdä mitään.
  • Syyllisiä ei juurisyyanalyysillä etsitä.

Vakuutusehto on niin kuin se kirjoitetaan

Vakuutusyhtiöt yrittävät säännöllisesti tulkita itse laatimiaan vakuutusehtoja vakuutuksenottajan vahingoksi.

Viimeksi väännettiin Folksamin kanssa pilkun paikasta.

Asiakkaan toimitiloihin murtauduttiin vuoden 2013 lopulla ja sieltä varastettiin yrityksen omaisuutta. Samalla vietiin toisen yrityksen omiasuutta, joka oli asiakkaan varastossa säilytettävänä.

Toisella yrityksellä ei ollut omaa vakuutusta ja omaisuus olikin katsottava olleen asiakkaan vaaranvastuulla. Toisella yrityksellä ei ollut mitään mahdollisuutta kontrolloida säilytysolosuhteita.

Folksam kiletäytyi korvaamasta vahinkoa toisen yrityksen omaisuuden osalta, vaikka vakuutusehtojen mukaan

”vakuutuksen kohteena on, valitun vakuutusmuodon mukaan, myös muu kuin vakuutuksenottajan irtain omaisuus aina 17 000 euron arvoon saakka, jota yritys käyttää toiminnassaan, jonka vakuutuksenottaja on sitoutunut vakuuttamaan tai jonka osalta vahingonvaara on vakuutuksenottajalla. Esimerkkinä tällaisesta omaisuudesta on vuokrattu tai lainattu omaisuus.

Folksamin mukaan vieras omaisuus ei ollut vakuutuksenottajalla lainassa eikä vuokrattuna eikä näin ollen ole ollut asiakkaan käytössä taikka toiminnassa, vaan säilytettävänä tämän tiloissa.

Vakuutusehdoissa termejä ”vuokrattu” ja ”lainattu” on käytetty esimerkkeinä selventämään käsitettä ”vieras omaisuus”. Esimerkkien ei voida katsoa rajoittavan koko ehtokohdan korvauspiiriä vain niiden osoittamiin tilanteisiin.

Ehtokohdan päämäärittelyssä on annettu kolme eri tilannetta vakuutuksen kohteena olevalle vieraalle omaisuudelle:

  • omaisuus, jota vakuutuksenottaja käyttää toiminnassaan
  • omaisuus, jonka vakuutuksenottaja on sitoutunut vakuuttamaan
  • omaisuus, jonka osalta vakuutuksenottajalla on vaaranvastuu

Vakuutusehdoissa mainittujen omaisuuserien määrittelyiden välissä on käytetty pilkkua ja tai-sanaa. Näin ollen luetellut ehtokohdat ovat toisistaan riippumattomia ja jokainen mainituista omaisuuseristä on ehtotekstin mukaan vakuutuksen kohteena yksinään.

Toisen yrityksen omaisuudelle asiakkaan tiloissa tapahtunut vahinko oli siis korvattava sillä perusteella, että vakuutuksenottajalla oli kyseisen omaisuuden vaaranvastuu.

Myös Vakuutuslautakunta päätyi ratkaisussaan (VKL 146/14) sille kannalle, että vakuutusehdon kirjoittamisasun mukaan siinä on lueteltu kaikki ne vaihtoehtoiset tilanteet, joissa kussakin erikseen vieras omaisuus kuuluu vakuutuksenottajan yritysvakuutuksen piiriin.

Luetellut edellytykset täyttävistä tilanteista ehtokohdassa on lisäksi mainittu esimerkkeinä vuokratun tai lainatun omaisuuden kuuluminen vakuutuksen piiriin. Koska viimeksi mainitut tilanteet on esitetty vain esimerkkeinä, ne eivät supista ehtokohdassa ensiksi annettua kuvausta vakuutuksen piiriin kuuluvasta omaisuudesta.

Vakuutuslautakunta suositti, että vakuutusyhtiö maksaa korvauksen myös vieraan omaisuuden varkausvahingosta vakuutusehtojen muutoin asettamissa rajoissa.

Folksam maksoikin korvauksen Vakuutuslautakunnan suosituksen mukaisesti reilun vuoden kuluttua vahingon tapahtumisesta.

Joskus pitää kirjaimellisesti vääntää rautalankaa pilkun paikasta, jotta vakuutusyhtiöltä saisi oikeudenmukaisen korvauksen.

Vakuutusyhtiön venkoilulle tuli loppu

MTV3.fi 25.12.2014

”60-vuotias nainen ajoi VW Polollaan kahdeksaakymppiä 18. joulukuuta 2001 viitostietä Kajaanissa, kun sivutieltä eteen tuli tilataksi. Tuoreeltaan nainen ei näyttänyt saaneen kolarissa pahempia vammoja, mutta vuosien mittaan oireet pahenivat.

Nainen vaati Helsingin käräjäoikeudessa korvauksia vakuutusyhtiöltä. Häntä avusti oikeudessa lakimies Vesa Laukkanen, jonka kokkolalainen toimisto on erikoistunut aivovammajuttuihin.

Naisen mukaan hän sai rajusta kolarista aivovamman ja kaularankavamman, jotka ovat aiheuttaneet pysyvän työkyvyttömyyden. Nainen työskenteli kolarin aikaan siivousyrityksessä asiakaspalvelupäällikkönä ja ansaitsi tuolloin noin 2100 e kuukaudessa.

A-vakuutuksen käsityksen mukaan naiselle aiheutui kolarissa enintään lievä aivotärähdys.

Turvatyyny laukesi. Nainen tutkittiin kolaripaikalla ja sairaalassa, eikä mitään vakavaa havaittu. Sairaalahoitoa ei tarvittu.

Vakuutusyhtiö huomautti, että epäily aivovammasta otettiin esille vasta vuonna 2006. A-Vakuutuksen mukaan työkyvyttömyydelle pyritään vain löytämään jälkikäteen selitys vahinkotapahtumasta.

Naisen mukaan oireet alkoivat vähitellen 2002-2004. Nainen irtisanottiin joulukuussa 2006. Pysyvä työkyvyttömyys alkoi 2007.

Naisesta tehtiin vuosien mittaan lukuisia tutkimuksia ja hänellä todettiin epilepsia ja työkyvyttömyyttä aiheuttanut masennus ja työuupumus. 2005 todettiin fibromyalgia, mutta esimerkiksi 2006 tehdyssä pään tietokonetomografia-kuvauksessa ei todettu poikkeavaa.

2007 tehdyssä aivojen magneettikuvassa ei todettu poikkeavaa, mutta 2009 kuvassa oli vammaperäisiä muutoksia. Nainen oli kaatunut 2008.

2010 nainen oli ollut Käpylän kuntoutuskeskuksessa, jossa päädiagnoosiksi katsottiin monilukuisten aivovammojen myöhäisvaikutukset. Ongelmia oli mm. motoriikassa, hajuaistissa, tunne-elämän säätelyssä, muistissa ja puheessa.

2014 liikennevahinkolautakunta totesi, ettei kyseessä ole liikennevahingosta aiheutunut aivovamma.

Oikeus huomautti, että korvaus edellyttää vamman tai sairauden olevan syy-yhteydessä liikennevahinkoon. Toisaalta seuraukset voivat ilmetä vasta ajan kulumisen myötä.

Oikeudessa kuultiin lukuisia todistajia, mutta tärkeimpinä käräjäoikeus piti neurologian dosentti Olli Tenovuota ja neurokirurgian professori Juha Öhmania. Oikeus piti heidän asiantuntemustaan diffuuseissa aivovammoissa erittäin korkeatasoisena ja lausumia erittäin vahvana näyttönä.

Molempien käsitys oli se, että onnettomuudella ja työkyvyttömyydellä on syy-yhteys eikä mikään muun selitä oirekuvaa. Öhman totesi, että aivovamma jäi kolarin yhteydessä ja myöhemmin diagnosoimatta. Oireet ja vammamekanisimi sopivat toisiinsa.

Asiantuntijat totesivat, että esimerkiksi juuri hajuaisti saattoi kadota vuosia kolarin jälkeen.

Korvauksia vuodesta 2001

Oikeus määräsi vakuutusyhtiön maksamaan kivusta ja särystä 10000 euron korvaukset ja pysyvästä haitasta 37000 euroa.

Oikeus määräsi vakuutusyhtiön myös maksamaan naiselle työansion menetyksestä vuosilta 2001-2006 korvausta 2100 euroa kuukaudessa. Naisen täytettyä 65 vuotta maaliskuussa 2006 korvaus alennettiin 60 prosenttiin. Summasta voidaan vähentää esim. maksetut palkat, työttömyyskorvaukset ja eläkkeet.

Ilman vähennyksiä summa on muutamia satojatuhansia euroja.

Vakuutusyhtiön on myös maksettava naisen 32000 euron oikeudenkäyntikulut.”

Oikeusvarmuus Lähi-Tapiolassa – NOLLA

Oikeusvarmuudelle ei ole yksiselitteistä määritelmää, sillä se on oikeusjärjestyksen perustavaa laatua oleva kirjoittamaton yleinen oikeusperiaate.

Oikeusvarmuuden periaate edellyttää, että oikeusvaikutuksen omaavien päätösten tulee olla sekä ennakoitavia että hyväksyttäviä.

Oikeusvarmuuden periaatteeseen liittyvä oikeusturvaodotus voidaan liittää kahteen seikkaan:

  • mielivallan ja ennakoimattoman lainkäytön tai päätöksenteon kieltoon sekä siihen, että
  • päätöksen tulee olla materiaalisesti oikeudenmukainen ja vastata tapahtuneita tosiasioita.

Varsin yleisesti katsotaankin, että lainkäytössä ja hallinnollisessa päätöksenteossa ennakoitavuuden tulee liittyä jutun tosiasioihin ja relevanttiin normistoon.

Päätöksenteko vakuutusasioissa on mitä suurimmissa määrin verratavissa, jos nyt ei aivan lainkäyttöön, niin ainakin hallinnolliseen päätöksentekoon.

Valitin Lähi-Tapiolaan (nimi kirjoitettu tahallaan oikein) eräästä väärin korvatusta vahingosta, jollainen oli toisella kerralla ratkaistu eri tavalla.

Olin yllättynyt, kun Lähi-Tapiolan (nimi kirjoitettu tahallaan oikein) Maire Lehtonen ilmoitti, että

”varmaan tiedätte, että aiemmat päätökset eivät ole peruste tuleville päätöksille.”

En tiennyt.

Olen ollut siinä käsityksessä, että oikeusvarmuuden periaate toimisi myös vakuutuspäätösten yhteydessä, ja niiden tulisi olla edes jollain tasolla ennakoitavia.

Ne eivät näköjään ole.

No nyt valkeni monta asiaa korvauskäsittelystä kerta heitolla.

Lähde: http://tieteentermipankki.fi/wiki/Oikeustiede:oikeusvarmuus_%28eurooppaoikeus%29

Vakuutusyhtiö yrittää pitää rahasi keinoja kaihtamatta

Vakuutuksia myydessään vakuutusyhtiön myymämies helposti korostaa, että tarjoamansa vakuutus kattaa nyt aivan kaiken. Sanomatta helposti jää lauseen loppu: … mitä vakuutus ylipäätään voi korvata.

Vakuutus ei koskaan korvaa kaikkia mentyksiä, mitä keksiä saattaa.

Silti vakuutusyhtiö kaivamalla kaivaa korvattavastakin vahingosta mitä mielikuvituksellisimpia vähennyksiä korvauksen määrään.

Yleisin on alivakuutus. Jos vaikkapa rakennuksen tai minkä tahansa muun omaisuuden arvoksi on vakuutuskirjaan merkitty esimerkiksi sata tuhatta euroa, vakutuyhtiö kaivaa jostain varmaksi väittämänsä tiedon siitä, että vakuutetun omaisuuden todellinen arvo on vaikka 135.000 euroa. Näin saadaan kätevästi osavahingonkin korvaussummasta vähennettyä 25%.

Jos (yleensä) rakennus taas on vakuutettu täydestä arvosta, eli mitään vakuutumäärää ei ole vakuutuskirjaan merkitty ja korvaus lasketaan vastaavan omaisuuden jälleenhankintahinnan mukaan. Paitsi….

Paitsi, jos korvattavan omaisuuden arvo (nykyhinta) on käytön, käyttökelpoisuuden alenemisen tai muun syyn takia alentunut alle puoleen jälleenhankintahinnasta, korvataankin vain nykyhinnan mukainen summa, eli vajaa puolet uuden vastaavan omiasuden arvosta.

Sekä uuden rakennuksen jälleenhankinta-arvo, että vahingon kohdanneen vanhan rakenuksen nykyarvo ennen vahinkoa keksitään vakuutusyhtiössä mielivaltaisesti niin, että vanhan rakennuksen arvoksi jää sopivasti alle 50% uuden hinnasta. Korvaukseksi tarjotaan siten vajaata puolta todellisesta menetyksestä.

Vakuutuslautakunnassa tällaiset vähennykset ovat kuitenkin harvoin menneet läpi. Jos rakennusta käytetään siihen tarkoitukseen mihin se on alunperinkin tarkoitettu, Lautakunta on usein katsonut, että alentuneelle nykyarvolle ei ole ollut perusteita.

Esimerkiksi vuonna 1955 rakennettu asuinkäytössä ollut omakotitalo, jonka kylpyhuonetilat oli uudistettu ja ikkunat uusittu. Vakuutuslautakunta ei havainnut talosta annetuissa selvityksissa mitään sellaista puutteita tai vaurioita, jotka olisivat ennen vahinkoa merkittävästi alentaneet rakennuksen arvoa (VKL 203/12).

Vakuutuslautakunta on päätöksensä mukaan vakiintuneesti katsonut, että tämän kaltaisen kohteen vakuutusehtojen mukainen päivänarvo on vähintään 50% omaisuuden jälleenhankinta-arvosta.

Vuonna 1964 rakennetussa omakotitalossa, joka oli asumiskäytössä puolestaan ei ilmennyt Vakuutuslautakunnan mielestä tarkasteltavan vahngon ohella muita vaurioita tai käyttökelpoisuuden alenentumista merkittävästi alentavia seikkoja. Lautakunta ei voinut todeta, että talon päivänarvo olisi ollut alle 50% sen jälleenhankinta-arvosta (VKL 156/12).

Jos vakuutusyhtiö yrittää kikkailla jälleenhankita-arvon ja nykyarvon (päivänarvo) suhteilla päästäkseen maksamasta oikeaa korvausta, älä anna periksi. Käytä vaikkapa yllä mainittuja Vakuutuslautakunnan lausunoja hyväksesi ja näytä toteen rakennukselle vuosien saatossa tehdyt huolto- ja kunnossapitotoimenpiteet.

Ilman merkittäviä kunnostustoimenpiteitäkin nykyarvo ei Vakuutuslautakunnan perustelujen mukaan voi olla alle 50% jälleenhanknta-arvosta, ellei rakennuksessa ole selviä vaurioita ja vanhoja korjaamattomia vahinkoja.

Muistutuksena vielä, että Vakuutussopimuslain mukaan vakuutusyhtiön on aina korvattava riidaton osuus korvauksesta joutuisasti. Voit siis rauhassa ottaa vakuutusyhtiön tarjoaman korvauksen ja taistella oikeasta korvauksesta vaikkapa Vakuutuslautakunnassa.

Tapiolan törkeä vedätys paljastui

Turun Sanomat 22.3.2014

Turun Sanomat kirjoittaa (tekstin muotoilua muuteltu) :

Nuorukainen vammautui rattijuopon kyydissä – vakuutusyhtiö väitti kolaria matkustajan itsemurhayritykseksi.

Vakuutusyhtiö yritti välttyä korvaamasta rattijuopon kyydissä pahasti loukkaantuneen kolariuhrin vammoja. Oikeudessa vakuutusyhtiö muun muassa esitti, että auto-onnettomuus olisi ollut pelkääjän penkille sammuneen matkustajan tahallinen itsemurhayritys.

Kolari sattui vuonna 1994. Turma-autoa ajoi uhrin kaveri, jonka verestä mitattiin onnettomuuden jälkeen 2,3 promillen humalatila.

Niin ikään vahvassa humalassa ollut uhri nuokkui etumatkustajan paikalla. Kuljettajalla ja matkustajalla ei ollut kummallakaan turvavöitä.

Matkustaja sai onnettomuudessa vaikean aivovamman, jota ei kuitenkaan huomattu heti turman jälkeen. Nuorukainen oli tuolloin vastikään suorittanut ammattikoulun ja päättänyt juuri asepalveluksen.

Hän haki vakuutusyhtiöltä liikennevakuutuskorvausta vähäisemmistä vammoistaan. Keskinäinen Vakuutusyhtiö Tapiola hylkäsi hakemuksen vedoten siihen, että uhri tiesi tai ainakin hänen olisi pitänyt tietää kuljettajan humalatilasta.

Tämä vapautti vakuutusyhtiön sen oman näkemyksen mukaan kokonaan onnettomuuteen liittyvistä korvauksista.

Kolarin jälkeen nuorukaisen elämä muuttui. Arki ei enää sujunut, ja mies joutui muuttamaan äitinsä luokse.

Poika yritti palata työelämään moneen otteeseen, mutta työsuhteet kariutuivat kerta toisensa jälkeen vaikeuksiin, joista nuorukainen ei ollut koskaan aiemmin kärsinyt.

Äiti ihmetteli poikansa jaksamiseen ja persoonallisuuteen liittyviä muutoksia.

Vihdoin vuosien kuluttua onnettomuudesta nuori mies hakeutui tutkimuksiin. Mies sai vuonna 2007 aivovammadiagnoosin ja järkyttyi. Lääkärien mukaan hän on parantumattomasti täysin työkyvytön.

Miehen tutkineet lääkärit olivat yhtä mieltä siitä, että ainoa vamman selittävä tekijä oli vuosien takainen autokolari.

Vakuutusyhtiö pyrki eväämään elannon

Mies haki vakuutusyhtiöltä korvauksia. Mies vaati vakuutusyhtiötä maksamaan kertakorvauksen kärsimyksistä ja lisäksi työkyvyttömyyseläkettä miehen loppuiäksi.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta mitään väittäen, että rattijuopon kyydissä vammautuneelle ei tarvitse maksaa liikennevakuutuskorvauksia ilman erityisiä syitä. Sekä Varsinais-Suomen käräjäoikeus että Turun hovioikeus totesivat kyseisen laintulkinnan vääräksi.

Vakuutusyhtiö piti uhrin vaatimusta vanhentuneena, sillä tämän olisi pitänyt hakea aivovammakorvauksia jo heti kolarin jälkeen. Vaikka oli riidatonta, että uhri ei ajanut turma-autoa tai koskenut ohjauslaitteisiin, vakuutusyhtiö väitti onnettomuutta uhrin järjestämäksi itsemurhayritykseksi.

Viimeisenä oljenkortenaan vakuutusyhtiö väitti, ettei aivovamma voinut johtua kyseisestä kolarista. Yhtiö esitti kahden Valviran lääkärin lausunnot. Lääkärit eivät olleet koskaan tutkineet tai edes nähneet uhria.

Käräjäoikeus lyttäsi kaikki vakuutusyhtiön perustelut ja hovioikeus oli täsmälleen samaa mieltä. Vakuutusyhtiö määrättiin maksamaan uhrille 8 000 kärsimyskorvauksia ja lisäksi 2 700 euroa työkyvyttömyyseläkettä kuukaudessa kunnes uhri täyttää 65 vuotta.

Eläke määrättiin maksettavaksi takautuvasti vuodesta 2002 lähtien eli lähes 12 vuoden ajalta.

Ei tämä toki mikään ainutlaatuinen tapaus ole. Samalaisia vedätyksiä tehdään vakuutusyhtiöissä päivittäin. Suurin osa niistä ei koskaan näe päivänvaloa ja niihin ei edes yritetä hakea muutosta.

Vakuutusyhtiöt rajoittavat valinnanvapautta

Helsingin Sanomat, 13.2.2014

Helsingin Sanomat kirjoittaa:

Suurimmat vakuutusyhtiöt ovat alkaneet yhä vahvemmin ohjata potilaita suosimiinsa hoitopaikkoihin.

Pisimmälle on mennyt Pohjola, joka irtisanoi vuodenvaihteessa lähes kaikki yhteistyösopimukset lääkäriasemien kanssa. Suureksi kumppaniksi jäi ainoastaan Terveystalo, lisäksi on paikallisia kumppaneita.

Pohjola perusti vuosi sitten Helsinkiin ortopedisiin vammoihin eli luihin ja niveliin erikoistuneen Omasairaalan. Lakisääteisten tapaturma- ja liikennevakuutusten kattamat potilaat ohjataan sairaalaan Etelä-Suomen alueelta. Potilaalla ei ole käytännössä valinnanvaraa.

Myös Lähi-Tapiola kertoi viime viikolla tiivistävänsä yhteistyötään Pihlajalinna-konsernin Dextra-ketjun kanssa. Lähi-Tapiola omistaa Pihlajalinnasta kymmenen prosenttia. Dextrassa toimii puhelinpalvelu, joka ohjaa potilaita Lähi-Tapiolan yhteistyölääkäriasemille. Johtaja Veli-Matti Qvintuksen mukaan kumppaneita on useita.

”Priorisoimme niitä, jotka antavat käsityksemme mukaan nopeinta ja parasta hoitoa.”

Samoin If on kiristämässä linjaansa lakisääteisissä vakuutuksissa. Yhteistyökumppanien lukumäärää ollaan supistamassa ”muutamiin”. Johtaja Anssi Rannan mukaan lääkäriasemien hoitotuloksissa on jopa saman ketjun sisällä huomattavia eroja.

”Pyrimme valitsemaan parhaat hoitopaikat. Pyrimme myös siihen, että hoito voisi jatkua saumattomasti eteenpäin samassa paikassa, siellä missä on työterveyshuolto, ”, Ranta sanoo.

Vapaaehtoisen vakuutuksen ottanut voi valita hoitopaikkansa Ifissä vapaasti. Isompiin hoitokustannuksiin saa maksusitoumuksen. ”Tulevaisuudessa tämä voi toki muuttua”, johtaja Tuija Tuovila sanoo.

Pohjolan yksikönpäällikön Juha Pasurin mukaan vapaaehtoisen vakuutuksen ottanut voi edelleen saada korvausta myös muualla kuin Omasairaalassa tai yhteistyölääkäriasemalla annetusta hoidosta. Hoito pitää kuitenkin maksaa ensin itse ja hakea korvaus jälkikäteen.

”Asiakas voi mennä muuallekin, se ei ole korvauksen este, mutta maksusitoumuksen annamme ainoastaan hoitolaitoskumppanille”, hän sanoo.

HS:n haastattelemien lääkäriasemien edustajien mukaan näillekin potilaille tarjotaan Pohjolasta hyvin aktiivisesti siirtymistä Omasairaalaan, vaikka hoito olisi aloitettu muualla.

Korvauspäätöksen saaminen muualla tehtäviin magneettikuvauksiin tai ortopedisiin hoitoihin on vaatinut potilaalta sinnikkyyttä.

Pasuri myöntää, että tämä on mahdollista. ”Meidän pitää käydä läpi, miten hoitoonohjausta tekevät henkilöt toimivat.”

Vakuutusyhtiöt hakevat hoitopaikan valinnalla hoidon laatua ja nopeutta. Lakisääteisissä vakuutuksissa yhtiö joutuu maksamaan korvausta myös työkyvyttömyysajalta. Niinpä päämääränä on saada asiakkaat mahdollisimman nopeasti töihin.

Omasairaala on kertonut lyhentäneensä yleisten vammojen hoitoketjua huomattavasti välttämällä turhia leikkauksia sekä tehokkaalla kuntoutuksella.

Qvintuksen mielestä Pohjolan esimerkki on toiminut niin, että yksityiset lääkäriasemat ovat joutuneet tarkastelemaan toimintatapojaan. Lääkäriasemien puolella hieman ihmetellään Pohjolan laskelmia.

”Todella vakuuttavia lukuja saataisiin vain, jos tiedettäisiin että verrataan saman ikäisiä, samassa ammatissa ja samaa sukupuolta olevia potilaita”, Aava-ketjun varatoimitusjohtaja Timo Tavaila sanoo.

Hän ei silti halua lähteä arvostelemaan Pohjolaa. ”Kilpailu on avointa. Jos kuluttaja haluaa täyden valinnanvapauden, hän ehkä valitsee toisen yhtiön.”

 

 

Kaatuileminen on kallista

Taloussanomat 30.12.2013:

Jos et vielä tänä talvena ole liukastunut, pian voi olla sinun vuorosi. Tutkimusten mukaan joka kolmas suomalainen kaatuu liukastumalla talvisin ja jopa puolet kaatujista on alle 30-vuotiaita, kertoo valtakunnallinen Pysy pystyssä -kampanja verkkosivuillaan.

Liikunnallinen nuori selviää liukastumisesta useammin pelkällä säikähdyksellä, mutta vanhemman kaatujan kehonhallinta on heikompi ja elimistö hauraampi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) mukaan joulu–maaliskuussa sattuu 15 000–22 000 liukastumistapaturmaa, joista noin 40 prosenttia vaatii lääkärissä käyntiä ja sairaalahoitoa.

– Eniten tapahtumasta kärsii vamman uhri, kun jokapäiväinen elämä muuttuu vaivalloiseksi. Vammasta voi aiheutua myös pysyvä työkyvyn alentuminen ja ansionmenetys. Työnantajalle syntyy luonnollisesti kuluja työpanoksen menettämisestä ja sen korvaamisesta, sanoo työturvallisuuspäällikkö Janne Sysi-Aho Tapaturmavakuutuslaitosten liitosta.

Liukastumistapaturmien sairaanhoidon kustannuksista, sairauslomapäivistä ja hyvinvoinnin menetyksestä aiheutuu Suomessa vuosittain muhkeat kulut. Ne ovat yhteensä noin 2,4 miljardia, laskee Teknologian tutkimuskeskus (VTT).

Pahimmillaan työmatkakaatumisten seurauksia korvataan eläkkeinä kymmeniä vuosia.

– Verrattuna kaikkiin työtapaturmiin, työmatkaonnettomuuksista aiheutuu keskimäärin pidemmät työkyvyttömyysjaksot. Esimerkiksi hitaasti paranevia luunmurtumia sattuu suhteessa enemmän, sanoo Janne Sysi-Aho.

Sysi-Ahon mukaan noin puolet korvattavista työmatkatapaturmista aiheuttaa yli neljän vuorokauden työkyvyttömyyden. Keskimääräinen työkyvyttömyysaika on noin 32 päivää.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastojen mukaan vuonna 2011 yli 5 000 henkilöä joutui sairaalan vuodeosastolle kaaduttuaan jäällä tai liukkaalla lumella. Heistä 355 kaatui työmatkalla.

Jäässä ja lumessa liukastelu tuottaa varsinkin polvi- ja säärivammoja. Seuraavaksi yleisimpiä ovat kyynärnivelen ja kyynärvarren vammat.

– Kolmanneksi useimmin hoitoa tarvitaan hartioiden seudulle ja olkapäille, jotka kolahtavat esimerkiksi kyljelleen mätkähdettäessä kertoo THL:n erikoistutkija Antti Impinen.

Pään vammoja tulee työmatkalla vähemmän. Esimerkiksi vuonna 2011 kirjattiin kahdeksan hoitojaksoa.

– Pään loukkaaminen on tavallisempaa, jos henkilön kehon hallinta on heikentynyt alkoholin vaikutuksesta, sanoo Impinen.

Hoitoon lähteminen on luonnollinen ensimmäinen toimenpide vamman sattuessa.

– Hanki seuraavaksi työnantajalta vakuutustodistus hoitolaitosta varten. Osa maksuliikenteestä voi kulkea suoraan hoitolaitoksen ja vakuutusyhtiön välillä. Kolmas askel on vahinkoilmoituksen tekeminen vakuutusyhtiöön, opastaa Janne Sysi-Aho.

Työntekijän työmatkatapaturman korvaa usein työnantajan lakisääteinen tapaturmavakuutus. Yrittäjille on oma, vapaaehtoinen vakuutus. Korvauksia voi saada myös esimerkiksi kiinteistön vastuuvakuutuksesta, liikenne- tai liikennöitsijän vakuutuksesta tai vapaaehtoisesta tapaturmavakuutuksesta.

Esimerkiksi kotiäidillä ja osa-aikatyötä tekevällä on hyvä olla vapaaehtoinen tapaturmavakuutus.

– Työnantajan velvollisuus on hankkia lakisääteinen tapaturmavakuutus, jos työnantaja teettää työntekijöillään työtä yhteensä yli 12 päivänä kalenterivuodessa. Vakuutetun kannattaa huomioida, että vakuutus kattaa vain nämä työpäivät ja -matkat, sanoo Sysi-Aho.

Kulujen maksaminen omasta pussista voi tulla todella kalliiksi. Yksi kaatumistapaturma maksaa keskimäärin 6 000 euroa.

Korvaus- ja oikeuskäytäntöjen mukaan tapaturman katsotaan tapahtuneen työmatkalla, kun työntekijä on kulkenut säännöllisesti kodin ja työpaikan välillä käyttämäänsä reittiä pitkin. Reittiin kuuluvat myös tietyt, usein tapahtuvat poikkeamiset.

– Lapsen hakeminen päivähoidosta ja ruokakaupassa käväisy kuuluvat vielä vakuutusturvan piiriin. Kampaajalla tai useamman tunnin urheilutreenissä käyminen eivät kuulu, ohjeistaa Sysi-Aho.

Tänä talvena eteläisen Suomen läpi virtaavat matalapaineet ovat pitäneet tiet sulina, joten liukkaimmat kelit on koettu Keski-Suomessa ja Pohjois-Pohjanmaalla, kertoo Ilmatieteen laitoksen ylimeteorologi Sari Hartonen.

Hartosen mukaan jalankulkukeli on liukkaimmillaan silloin, jos jalkakäytävällä olevan jään päälle sataa lunta tai vettä.

– Suosittelen seuraamaan jalankulun varoituspalveluamme, joka löytyy esimerkiksi Ilmatieteen laitoksen verkkosivuilta, sanoo Hartonen.

Janne Sysi-Aho suosittelee edelleen hyötyliikuntaa työmatkalla.– Liikunnan terveyshyödyt ovat suuremmat kuin liikkumisen lopettaminen tapaturmien pelossa. Ennaltaehkäisy kuten kunnon jalkineet, liukuesteet, hiekoitus ja valaistus sekä kiireen välttäminen auttavat, sanoo Sysi-Aho.

 

Liikennevakuutus ei korvaa

 

Liikennevakuutuksesta ei pääsääntöisesti korvata ajoneuvolla omalle omaisuudelle aiheutuneita vahinkoja. Miksi?

Tähän tilanteeseen sovelletaan liikennevakuutuslain 5§:ää, jossa todetaan:

Vahinkoa ei korvata moottoriajoneuvon liikennevakuutuksesta, kun se on kohdistunut

1. kuormauksen, kuorman purkamisen tai muun työsuorituksen kestäessä tämän moottoriajoneuvon ollessa liikkumattomana ajoneuvon omistajaan, kuljettajaan tai muuhun henkilöön, joka suorittaa tässä tarkoitettua työtä.

Vahinko voidaan korvata esim. lakisääteisen tapaturmavakuutuksen tai yrittäjän tapaturmavakuutuksen kautta. Vapaa-ajalla sattunutta henkilövahinkoa ei välttämättä korvata mistään, ellei vahingoittuneella satu olemaan vapaa-ajan tapaturmavakuutusta.

2. kuormauksen, kuorman purkamisen tai muun työsuorituksen kestäessä sen kohteena olevaan omaisuuteen taikka tähän toimintaan osalliseen toiseen moottoriajoneuvoon.

Omaisuusvahinko voidaan korvata esim. kuljetus- tai omaisuusvakuutuksesta, riippuen mm. toimituslausekkeesta, vakuutuksen voimassaoloalueesta, jne. Toisen moottoriajoneuvon (joka oletettavasti on se ajoneuvo, joka liikkuu) vahingot käsitellään kyseisen ajoneuvon kaskon kautta, jos sellainen sattuu olemaan.

3. liikenneväylällä valvomatta olleeseen muuhun eläimeen kuin poroon, ellei ajoneuvon omistaja, kuljettaja tai matkustaja ole tahallisesti tai tuottamuksellaan aiheuttanut vahinkoa.

Porolle aiheutunut vahinko (tyypillisesti varmaan kuolema) siis korvataan poron omistajalle, mutta ei vaikkapa koiraan törmäämisen koiralle aiheuttamia vahinkoja koiran omistajalle, ellei ajoneuvon kuljetttaja ole aiheuttanut törmäystä tuottamuksellaan (huolimattomuus tai laiminlyönti).

4. tässä moottoriajoneuvossa olleeseen omaisuuteen taikka ajoneuvon omistajan tai kuljettajan muuhunkaan omaisuuteen; siitä korvataan kuitenkin matkustajan yllä tai mukana olleiden pukimien tai muiden henkilökohtaisten käyttöesineiden vahingoittuminen.

Omaan omaisuuteen törmäämistä ei korvata ajoneuvon liikennevakuutuksesta, vaan törmäyksen johdosta rikkoutuneella omaisuudella on oltava laaja, rikkoutumiset sisältävä omaisuusvakuutus. Olisikin turhan helppoa uusia vaikkapa autotallin ovet törmäämällä niihin omalla autolla ja maksattamalla uudet ovet vakuutusyhtiöllä, omavastuuttoman liikennevakuutuksen perusteella.

 

Lääkäreitä ja vakuutuslääkäreitä

Iltalehti, 9.4.2013

Tapaturmaisesti loukkaantuneen naisen tarina on saanut laajaa huomiota Facebookissa. If myöntää, että vakuutuslääkärin tekemiä päätöksiä ei tehdä ainoastaan lääketieteellisestä näkökulmasta.

Yksityishenkilön Ifille osoittama kertomus työkykynsä menettäneen naisen tapauksesta on aiheuttanut vilkasta keskustelua Facebookissa. Palvelussa julkaistun tarinan mukaan 52-vuotias, kokkina työskennellyt nainen loukkaantui vakavasti työtapaturmassa. Kertomuksessa kuvaillaan, kuinka nainen löi onnettomuudessa päänsä, menetti tajuntansa ja joutui sairaalahoitoon.

Työtapaturmasta seurasi jatkuvia terveysongelmia. Tarinan julkaissut mieshenkilö kirjoittaa, kuinka nainen alkoi kärsiä jatkuvista päänsäryistä. Lisäksi toisen käden motoriikka heikentyi, mikä johti pitkään sairauslomaan. Lopulta nainen todettiin lähes täysin työkyvyttömäksi aivovaurion ja niskanikamien siirtymisen vuoksi. Kirjoittajan mukaan vammat voitiin osoittaa aiheutuneen työtapaturmasta.

Kuvailun kirjoittanut mies syyttää If vahinkovakuutusyhtiötä epäreilusta toiminnasta, kun yhtiön vakuutuslääkäri kumosi naista tutkineen lääkärin lausunnot ja nainen jäi ilman haettuja korvauksia.

– Näin sivusta seuraajana mietin, että tämäkö on oikeaa, asiallista ja inhimillistä toimintaa, kirjoittaja kysyy.

Iltalehti ei tavoittanut tarinan julkaissutta henkilöä, mutta hän esitti kirjoituksessaan mielenkiintoisen kysymyksen. Miksi lääkäri voi tehdä korvauksiin vaikuttavia lausuntoja näkemättä potilasta?

If vahinkovakuutusyhtiö kertoo, ettei se voi ottaa kantaa Facebookissa kuvailtuun tapaukseen.

– Kun on kyse ihmisten terveydentilasta ja sitä koskevista salassa pidettävistä tiedoista, emme voi niitä käsitellä sosiaalisessa mediassa tai muuten julkisesti. Meillä ei ole koskaan oikeutta kommentoida asiakkaidemme korvausasioita julkisesti. Aihe herättää runsaasti keskustelua ja mielipiteitä ja otamme kaiken palautteen nöyränä vastaan, yhtiöstä kommentoidaan.

Ifin korvausjohtaja Anssi Ranta vastasi Iltalehdelle kysymyksiin vakuutuslääkärien roolista. Rannan mukaan suurin osa vakuutuslääkärien lausunnoista on myönteisiä asiakkaan näkökulmasta.

Miten vakuutuslääkäri eroaa tavallisesta lääkäristä?

– Vakuutuslääkäri on jonkin lääketieteen erikoisalan erikoislääkäri, joka antaa vakuutuslääketieteellisiä lausuntoja vakuutusyhtiön käyttöön. Vakuutuslääkärin tehtävänä on yhdistää lääketieteellinen näkökulma Suomen lainsäädäntöön ja vakuutusalan korvauskäytäntöön.

Kuinka vakuutuslääkäri voi tehdä lausuntoja tai diagnooseja näkemättä tai tutkimatta potilasta? Kuinka vakuutuslääkäri voi päätyä erilaiseen lausuntoon kuin potilasta hoitanut lääkäri?

– Tämä on hyvä kysymys, johon liittyy joskus väärinkäsityksiä. Vakuutuslääkärin tehtävänä on antaa vakuutuslääketieteellinen arvio potilaasta. Arviota ei koskaan tehdä ainoastaan lääketieteellisestä näkökulmasta, vaan tarkoitus on yhdistää lääketieteellinen näkökulma lainsäädäntöön ja alan korvauskäytäntöön, Anssi Ranta vastaa.

– Vakuutuslääketieteellisessä arviossa sovelletaan esimeriksi vakuutusehtoja ja vakuutusalan yhteisiä ohjeistuksia. Tyypillisesti vakuutuslääketieteelliset arviot liittyvät syy-yhteyden, työkyvyn ja haitan arviointiin.

– Vakuutuslääkäri ei koskaan ratkaise korvausasiaa yksin, vaan hän ottaa kantaa vain lääketieteen näkökulmaan, jota sovelletaan korvausratkaisun tekemisessä. Ratkaisut perustuvat hoitavan lääkärin lausuntoihin ja hänen tekemiinsä tutkimustuloksiin. Vakuutusyhtiö tekee korvauspäätöksen lakiin ja säännöksiin perustuen. Laskentatavasta riippuen 90-95 prosenttia vakuutuslääkärin lausunnoista on myönteisiä asiakkaan näkökulmasta, Anssi Ranta sanoo.