Juurisyy

”Ongelmanratkaisuun kuuluu usein niin sanottu juurisyyn analyysi, jonka avulla selvitetään tapahtuman välittömät syyt sekä tapahtuman syntyyn oleellisesti vaikuttaneet tekijät. Tapahtumien juurisyiden selvittäminen on tärkeää puutteiden korjaamiseksi ja tapahtumien toistumisen estämiseksi.” (www.leaniksi.fi/lean-sanasto/)

Turvallisuus ja Riskienhallinta -lehdessä 4/2016 on Jani Jumppasen hyvä artikkeli juurisyistä:

”Onnettomuuden todellisen juurisyyn löytäminen ja tunnistaminen on kriittisen tärkeää. On kuitenkin yleistä, että ammattilaisetkin sekoittavat välillä sen, mikä on tapahtuman välitön syy ja mikä on juurisyy.

Tapahtuman välitön syy on yleensä näkyvä osa onnettomuutta. Se on viimeinen niitti onnettomuutta edeltävässä tapahtumaketjussa. Välitön syy on usein myös niin häiritsevän selkeä, että se peittää todelliset juurisyyt, jotka ovat syvemmällä olevia taustatekijöitä.

Juurisyyt pääasiassa aina mahdollistavat välittömän syyn esiintymisen. Esimerkkinä voidaan käyttää seuraavaa todellista tapaturmaa.

Työntekijä loukkasi kätensä yrittäessään saada paineilmakäyttöistä pulttipyssyä toimimaan. Työväline oli toiminut huonosti ja hän yritti selvittää, mikä siinä on vikana. Jossain vaiheessa hän piti kiinni työvälineen pyörivästä päästä ja painoi liipasimen pohjaan. Aluksi mitään ei tapahtunut, mutta yllättäen kone heräsi eloon ja alkoi pyöriä vauhdikkaasti. Työntekijän kädessä ollut hansikas jäi kiinni koneen pyörivään osaan, jolloin hänen peukalonsa vääntyi sijoiltaan.

Ensimmäiset syyllistävät kysymykset heräsivät esiin välittömästi, miksi työntekijä piti kiinni pyörivästä osasta ja miksi hän ei ymmärtänyt vaaraa? Koneen temppuilu ja hansikkaan takertuminen kiinni pyörivään osaan olivat onnettomuuden välittömiä syitä, enää oli löydettävä juurisyyt.

Juurisyyt löytyivät lopulta varsin kivuttomasti, kun analysoitiin, miksi työntekijän ylipäätään täytyi pitää kiinni koneesta ja miksi kone temppuili. Taustalta paljastui kaksi merkittävää juurisyytä. Kone jumittui, koska sen koneisto oli likainen. Likaisuus johtui paineilmajärjestelmästä, jossa ei ollut suodattimia poistamaan ilman epäpuhtauksia.

Toinen juurisyy liittyi myös koneen likaisuuteen. Konetta ei ollut puhdistettu ja huollettu, koska sille ei ollut määritelty säännöllistä huolto-ohjelmaa. Nämä kaksi juurisyytä yhdessä johtivat siihen, että kone temppuili, ja kun työntekijä yritti selvittää temppuilun syytä, hän loukkasi kätensä.”

  • Juurisyyanalyysi perustuu loogiseen ja järjestelmälliseen päättelyyn. Useimmiten oleellisin kysymys on miksi.
  • Päättelyketjun avulla päästään kiinni tapahtuman syntymisen välittömiin taustasyihin.
  • Juurisyiden löytymisestä ei ole mitään hyötyä, ellei niitä myös saada tehokkaasti hallintaan. Paras hallintakeino on vaaratekijän poistaminen. Huonoin, että ei tehdä mitään.
  • Syyllisiä ei juurisyyanalyysillä etsitä.
Mainokset

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Google+ photo

Olet kommentoimassa Google+ -tilin nimissä. Log Out / Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s