Lääkäreitä ja vakuutuslääkäreitä
Tapaturmaisesti loukkaantuneen naisen tarina on saanut laajaa huomiota Facebookissa. If myöntää, että vakuutuslääkärin tekemiä päätöksiä ei tehdä ainoastaan lääketieteellisestä näkökulmasta.
Yksityishenkilön Ifille osoittama kertomus työkykynsä menettäneen naisen tapauksesta on aiheuttanut vilkasta keskustelua Facebookissa. Palvelussa julkaistun tarinan mukaan 52-vuotias, kokkina työskennellyt nainen loukkaantui vakavasti työtapaturmassa. Kertomuksessa kuvaillaan, kuinka nainen löi onnettomuudessa päänsä, menetti tajuntansa ja joutui sairaalahoitoon.
Työtapaturmasta seurasi jatkuvia terveysongelmia. Tarinan julkaissut mieshenkilö kirjoittaa, kuinka nainen alkoi kärsiä jatkuvista päänsäryistä. Lisäksi toisen käden motoriikka heikentyi, mikä johti pitkään sairauslomaan. Lopulta nainen todettiin lähes täysin työkyvyttömäksi aivovaurion ja niskanikamien siirtymisen vuoksi. Kirjoittajan mukaan vammat voitiin osoittaa aiheutuneen työtapaturmasta.
Kuvailun kirjoittanut mies syyttää If vahinkovakuutusyhtiötä epäreilusta toiminnasta, kun yhtiön vakuutuslääkäri kumosi naista tutkineen lääkärin lausunnot ja nainen jäi ilman haettuja korvauksia.
– Näin sivusta seuraajana mietin, että tämäkö on oikeaa, asiallista ja inhimillistä toimintaa, kirjoittaja kysyy.
Iltalehti ei tavoittanut tarinan julkaissutta henkilöä, mutta hän esitti kirjoituksessaan mielenkiintoisen kysymyksen. Miksi lääkäri voi tehdä korvauksiin vaikuttavia lausuntoja näkemättä potilasta?
If vahinkovakuutusyhtiö kertoo, ettei se voi ottaa kantaa Facebookissa kuvailtuun tapaukseen.
– Kun on kyse ihmisten terveydentilasta ja sitä koskevista salassa pidettävistä tiedoista, emme voi niitä käsitellä sosiaalisessa mediassa tai muuten julkisesti. Meillä ei ole koskaan oikeutta kommentoida asiakkaidemme korvausasioita julkisesti. Aihe herättää runsaasti keskustelua ja mielipiteitä ja otamme kaiken palautteen nöyränä vastaan, yhtiöstä kommentoidaan.
Ifin korvausjohtaja Anssi Ranta vastasi Iltalehdelle kysymyksiin vakuutuslääkärien roolista. Rannan mukaan suurin osa vakuutuslääkärien lausunnoista on myönteisiä asiakkaan näkökulmasta.
Miten vakuutuslääkäri eroaa tavallisesta lääkäristä?
– Vakuutuslääkäri on jonkin lääketieteen erikoisalan erikoislääkäri, joka antaa vakuutuslääketieteellisiä lausuntoja vakuutusyhtiön käyttöön. Vakuutuslääkärin tehtävänä on yhdistää lääketieteellinen näkökulma Suomen lainsäädäntöön ja vakuutusalan korvauskäytäntöön.
Kuinka vakuutuslääkäri voi tehdä lausuntoja tai diagnooseja näkemättä tai tutkimatta potilasta? Kuinka vakuutuslääkäri voi päätyä erilaiseen lausuntoon kuin potilasta hoitanut lääkäri?
– Tämä on hyvä kysymys, johon liittyy joskus väärinkäsityksiä. Vakuutuslääkärin tehtävänä on antaa vakuutuslääketieteellinen arvio potilaasta. Arviota ei koskaan tehdä ainoastaan lääketieteellisestä näkökulmasta, vaan tarkoitus on yhdistää lääketieteellinen näkökulma lainsäädäntöön ja alan korvauskäytäntöön, Anssi Ranta vastaa.
– Vakuutuslääketieteellisessä arviossa sovelletaan esimeriksi vakuutusehtoja ja vakuutusalan yhteisiä ohjeistuksia. Tyypillisesti vakuutuslääketieteelliset arviot liittyvät syy-yhteyden, työkyvyn ja haitan arviointiin.
– Vakuutuslääkäri ei koskaan ratkaise korvausasiaa yksin, vaan hän ottaa kantaa vain lääketieteen näkökulmaan, jota sovelletaan korvausratkaisun tekemisessä. Ratkaisut perustuvat hoitavan lääkärin lausuntoihin ja hänen tekemiinsä tutkimustuloksiin. Vakuutusyhtiö tekee korvauspäätöksen lakiin ja säännöksiin perustuen. Laskentatavasta riippuen 90-95 prosenttia vakuutuslääkärin lausunnoista on myönteisiä asiakkaan näkökulmasta, Anssi Ranta sanoo.
Vakuutusmajuri 