Category: Vakuutusyhtiö

Vakuutuslääkäri valehtelee laillisesti

Tapaturma- ja ammattitautilaki (24.4.2015/459) 121 §, Lääkäriasiantuntijan osallistuminen korvausasian käsittelyyn:

Jos vakuutuslaitoksessa käsiteltävä korvausasia koskee lääketieteellisen seikan arviointia, laillistetun lääkärin on osallistuttava asian valmisteluun ja merkittävä perusteltu arvionsa asiakirjoihin. Vakuutuslaitoksen lääkäri voi merkitä arvionsa asiakirjoihin noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 §:ssä säädettyjä lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia.

 

Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (28.6.1994/559) 23§, Lääkintölailliset todistukset ja lausunnot:

Laillistetun lääkärin ja hammaslääkärin on, antaessaan lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja sekä muita todistuksia, jotka on tarkoitettu esitettäväksi tuomioistuimelle tai muulle julkiselle viranomaiselle, vahvistettava ne sanoilla ”minkä kunniani ja omantuntoni kautta vakuutan”. Siten vahvistettu todistus tai lausunto on pätevä ilman valallista vahvistusta, jollei tuomioistuin tai viranomainen erityisistä syistä määrää, että se on vahvistettava suullisella valalla tai vakuutuksella.

 

Ei lisättävää!

Mainokset

Läpinäkyvää

Konsulttijargonin mukaan toiminnan on oltava läpinäkyvää ollakseen luotettavaa.

Vakuutuslautakunnan toiminta oli taannoin erittäin läpinäkyvää, mutta luotettavaa se ei ollut.

Ratkaisusuosituksesta nimittäin paistaa läpi se, että siinä on hakemalla haettu vakuutusyhtiölle suotuisaa lopputulosta.

Lautakunta näyttää jättäneen huomiotta suurimman osan vakuutuksenottajan antamista selvityksistä.

Ratkaisusuositus oli laadittu poikkeuksellisella tavalla niin, että sekä asiakkaan valitus että vakuutusyhtiön vastine oli korvattu lyhyillä, muutaman lauseen mittaisilla yhteenvedoilla käsiteltävästä asiasta. Lauseita oli irrotettu asiayhteydestään niin, että valituksen asiasisältö näyttää jäävän irrallisiksi väittämiksi, vaikka perustelut olivat laajat ja johdonmukaiset.

Tähän saakka lausuntoihin on aina kirjattu molempien osapuolten kaikki selvitykset sanasta sanaan niin, että käsiteltävä asia ja kaikki valituksen perustelut tulevat selkeästi ilmi puolin ja toisin.

Lisäksi vahinkoilmoituksessa olleita sanamuotoja oli muutettu tai käytetty vain osittain niin, että lopputulos on saatu näyttämään siltä, kuin asiakkaan kertomus olisi muuttunut matkan varrella.

Vakuutusyhtiö oli nimittäin jossain vaiheessa keksinyt vastineisiinsa uuden väitteen siitä, että kertomus tapahtumien kulusta olisi muuttunut valituskierteen aikana. Vaikka se ei ollut. Samoja alkuperäisiä vahinkoilmoituksessa ilmoitettuja asioita oli käytetty koko valitusprosessin ajan, niitä sen mukaan korjaten miten vakuutusyhtiö keksi niitä vääristellä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingosta annettuja ensimmäisiä tietoja on pidettävä luotettavimpina, mutta samassa hengenvedossa jättää huomiotta jo alkuperäiseen vahinkoilmoitukseen kirjatut tosiasiat.

Lautakunta ei kuulemma pidä uskottavana sitä, että vakuutuksenottaja olisi jättänyt kertomatta vahinkoilmoituksessa kertomiaan asioita.

Myöskään asiassa annetulle todistajanlausunnolle, jonka todistaja olisi valmis tarvittaessa todistamaan oikeaksi käräjäoikeudessa, ei annettu mitään merkitystä.

Se, että vakuutusyhtiö saa valehdella mielensä mukaan, on ollut jo pitkään tiedossa, mutta tätä ennen Vakuutuslautakunta on aina perustanut lausuntonsa kerrottuihin tosiasioihin. Nyt se näyttää hämmentävän soppaa jopa paremmin kuin vakuutusyhtiö konsanaan.

Jatkossa ainoaksi puolueettomaksi muutoksenhaluelimeksi näyttää jäävän käräjäoikeus, joka sekin on nykyisellään melkoinen pajatso. Ainakin yhden tuomarin kokoonpanossa lopputulos saattaa olla sielläkin aivan mitä tahansa.

Hoviinkaan ei pääsee nykyään kuin sen itsensä antamalla valitusluvalla.

Vakuutuksenottajan oikeusturva alkaa olla aika heikoissa kantimissa.

 

Vesitetty vakuutus

Yle Uutiset kertoi 23.10.2016 likennevakuutuksen uudistuksesta, joka on tulossa voimaan ensi vuonna.

Jatkossa liikenne- (ja auto-) vakuutuksista poistuu nykyisenlainen bonusjärjestelmä ja tilalle tulee henkilökohtaisen vahinkohistorian tarkastelu.

Vakuutusyhtiöt ovat pikkuhiljaa siirtyneet muutenkin yhä enenevässä määrin käyttämään yksilöllisiä vahinkotilastoja kaikissa vakuutuksissa. Varsinkin yrityksillä.

Yhtiöt perustelevat käytäntöä sillä, että vakuutuksesta perittävällä maksulla tulee pystyä korvaaman sattuneet vahingot.

Vakuuttamisen perusajatus, vahinkokustannusten jakaminen suuren vakuutuksenottajajoukon kesken, vesittyy ja vakuuttamisesta tulee puhdasta rahastusta, jolloin vakuutuksenottaja ei käytännössä ”hyödy” vakuutuksesta mitenkään.

Vakuutusoppi -kirjan mukaan vakuutus on märitelty seuraavasti:

”Tietyn riskin alaiset yksiköt, vakuutuksenottajat, sopivat vahinkojen tasaamiseen erikoistuneen laitoksen, vakuutuslaitoksen eli vakuutuksenantajan, kanssa siitä, että riskin toteutuessa vakuutuksenantaja korvaa siitä aiheutuneen vahingon. Korvauksensaantioikeuden vastikkeeksi vakuutuksenottajat suorittavat vakuutusmaksun vakuutuksenantajalle.”

Tavanomaiseen vakuutuksen määrittelyyn kuuluu vaatimus, että järjestelyn tulee koskea lukuisia riskiyksiköitä ja yleensä useita vakuutuksenottajia.

Se, että kaksi osapuolta tekee keskenään sopimuksen mahdollisen vahingon korvaamisesta, ei tee sopimuksesta vakuutusta.

Vaatimus, että vakuutusmaksun on katettava vahinkokustannukset yhä pienemmissä yksiköissä, esimerkiksi vakuutuksenottajakohtaisesti tai jopa sopimuskohtaisesti, ei täytä vakuutuksen tunnusmerkistöä.

Vakuutuksen alkuperäisen tarkoituksen mukaan vakuutusmaksujen on katettava vahinkomenot vakuutusjajikohtaisesti tai jopa tarkastellen koko vakuutusyhtiön vakuutuskantaa.

Näin on aikaisemmin ollutkin, kun on otettu huomioon vakuutuksenantajien sijoitustoiminnan tuotot.

Viime vuosina vakuutusyhtiöissä on kuitenkin edellytetty vahinkosuhteen (vahinkomenot / vakuutusmaksut) pysymistä alle sadan prosentin. Tällöin vakuutusmaksut kattavat vahinkomenot. Se johtaa, tai on jo johtanut, siihen, että joko vakuutusmaksut nousevat kohtuuttomasti tai korvauksia on yhä vaikeampi saada. Yleensä molempiin.

Ennen kuin pankkimiehet kiinnotuivat vakuuttamisesta, käytäntö oli, että yhtiön vahinkosuhde sai olla yli 100% ja osa vahinkomenosta katettiin sijoitustoiminnan tuotoilla, puhumattakaan yksittäisen asiakkaan tai sopimuksen vahinkosuhteesta.

Jatkossa ehkä kannattaakin sijoittaa vakuututtamiseen käytetyt rahat johonkin turvalliseen säästökohteeseen ja käyttää kertynyttä rahastoaan vahinkokustannusten kattamiseen. Ainakin osittain.

Usein puhutaan ns. itsevakuuttamisesta, joka ei tietenkään ole mikään vakuutus, koska järjestelyyn ei sisälly kaden osapuolen välistä sopimusta eikä useiden vakuutuksenottajien kesken tapahtuvaa riskien tasaamista, mutta riskikustannusten rahoittamisen muoto se on siinä missä vakuutuskin.

Yksilöllisissä vahinkotilastoinnissa vakuutusyhtiöt perivät joka tapauksessa maksamansa korvaukset takaisin vakuutuksenottajalta. Jos ei heti ja kerralla, niin lopulta kuitenkin.

Lähde: Pentikäinen, Rantala, Vakuutusoppi, Suomen Vakuutusalan Kustannus ja Koulutus, 2003

Kaikki paitsi Lähi-Tapiola ovat väärässä

(Lähi-Tapiolan nimi kirjoitettu tahallaan oikein)

Väärin ilmoitettu!

Lauantai-iltapäivänä Lähi-Tapiolasta soitti korvaushenkilö ohjeistaakseen miten vahinkoja oikein kuuluu ilmoitella.

Tein asiakkaan puolesta vahinkoilmoituksen ja Lähi-Tapiolan korvauspelvelu meni laakista sekaisin. Ei kuulemma pidä kirjoittaa online lomakkeeseen sitä mitä siellä kysytään.

Ensin Lähi-Tapiolasta oli soitettu asiakkaalle ja kysytty mistä vakuutuksesta tämä on korvausta hakemassa. Onhan hänellä sentään se yksi vakuutus Lähi-Tapiolassa. Sitten oli neuvottu, että kannattaisi laittaa tämä tuohon xxxxxx-vakuutukseen, koska se korvaa paremmin. Niin. Olihan asiakkaalla sentään se yksi xxxxxx-vakuutus Lähi-Tapiolassa.

Sitten häiritsee korvaushenkilö lauantai-iltapäivääni ja kertoo, että ”väärin ilmoitettu”.

”Meillä menee koko korvausosasto sekaisin”.

Olinhan merkinnyt vahingon ilmoittajaksi itseni. Se riitti kaatamaan ison (no… aika ison) vakuutusyhtiön.

Asiakkaan tiedot ja vakuutuksen numero tietenkin löytyvät juuri siitä kohdasta, missä niitä online lomakkeessa kysytäänkin.

Korvaushenkilö väitti, että asiakkaan pitää aina ensin ilmoittaa Lähi-Tapiolalle joko kirjallisesti tai suullisesti, että kohta meklari tulee ja tekee vahoinkoilmoituksen. Asiakas on luonnollisesti jo aikanaan antanut valtakirjan, jonka perusteella meklarilla on oikeus:

  • saada ja toimittaa kaikki vakuutus- ja korvausasioiden hoitamiseksi tarvittavat tiedot ja dokumentit samoin kuin toimeksiantaja on niihin oikeutettu.
  • neuvotella vakuutus- ja korvausasioista vakuutusyhtiöiden, muutoksenhakuelinten ja ulkopuolisten kanssa.
  • toimittaa ja vastaanottaa vakuutus- ja korvausasioiden hoitamiseksi tarvittavia tietoja ja dokumentteja.
  • tehdä, muuttaa tai irtisanoa vakuutussopimuksia.
  • toimia asiamiehenä muutoksenhakuelimissä (esim. Vakuutuslautakunta, muita tahoja pois sulkematta).

Yksikään vakuutusyhtiö ennen Lähi-Tapiolaa ei ole asettanut kyseenalaiseksi asiakkaan antamaa valtuutusta hoitaa asioitaan ilman, että asiakkaan pitäisi siitä joka kerran erikseen ilmoittaa. Edes muutoksenhakuelimet eivät ole äkänneet vaatia jokaisesta vahingosta yksilöllistä valtuutusta.

Ymmärrän toki, että korvaushenkilöä harmittaa, kun meklari on asiantuntijana ilmoittanut vahingosta niin, ettei hän pääse kovin helposti saivartelemaan pilkun paikasta ja eväämään korvausta jollain naurettavalla verukkeella.

Vakuutusyhtiöt näyttävät vuorotellen kokeilevan miten meklarista helpoiten pääsisi eroon, vaikeuttamalla asioiden hoitoa mitä hämmästyttävämmillä kommervenkeillä. Yksikään ei ole vielä onnistunut. Eikä onnistu Lähi-Tapiolakaan.

 

Vastuuvakuutuksen rajoitusehtojen tulkinta

Varsinkin vastuuvakuutuksen kyseessä ollessa vakuutusyhtiö yleensä vääntää vahinkoasian sellaiseen asentoon, että työn kohteena olleelle tai huolenpitovelvollisuuden alaiselle omaisuudelle aiheutettua vahinkoa ei rajoitusehtojen mukaan korvata.

Käytännössä näin tapahtuu usein. Tähän ei pidä kuitenkaan tyytyä. Vakuutuslautakunta on ottanut tämän tyyppisiin asioihin  useammankin kerran kantaa ja ratkaisut eivät ole olleet vakuutusyhtiön tyypillisten näkemysten mukaisia.

VKL 444/13

”Vahingonkorvausvelvollisuuden perustavaan huolimattomuuteen kuuluu, että vahinkoa aiheuttanut ottaa sellaisen riskin vahingon aiheutumisesta, jonka ottamista voidaan pitää vahingonkorvausoikeudellisesti moitittavana. Henkilö voi sinänsä menetellä vahinkoa aiheuttavalla tavalla, mutta jos hänen tuohon menettelyynsä ei voida liittää moitittavuutta, kysymys ei ole vahingonkorvausoikeudellisesti merkityksellisestä huolimattomuudesta, joka perustaisi hänelle velvollisuuden korvata aiheutunut vahinko.”

”Rajoitusehtojen soveltamiseen liittyvä, peruslogiikka huomioon ottaen on suhtauduttava erittäin pidättyvästi sellaisiin tulkintavaihtoehtoihin, joissa vastuuvakuutusturvan poissulkevan rajoitusehdon sovellettavuutta perusteltaisiin juuri niillä samoilla tosiseikoilla, joilla on puolestaan perusteltu moitittavan huolimattomuuden käsillä oloa eli siis vahingonkorvausvelvollisuuden syntymistä.”

VKL 23/07

”Yleisenä vakuutusehtojen arvioinnin lähtökohtana on pidettävä sitä, että rajoitusehtoja tulkitaan suppeasti. Epäselviä vakuutusehtoja on tulkittava laatijansa vahingoksi. Vakuutusehtojen laatijan tarkoituksella ei myöskään ole merkitystä ehtoja tulkittaessa.”

”Vastuuvakuutuksissa on siten ollut perusteltua lähteä siitä, että vieraalle omaisuudelle aiheutettua vahinkoa ei korvata niissäkään tilanteissa, joissa vakuutettu käyttää esimerkiksi laina-, tai vuokrasopimuksen perusteella vierasta omaisuutta kuten omaansa. Ratkaisevaa ei tässä ole se, kuka esineen oikeudellisesti omistaa, vaan se, onko esine sillä tavoin kiinteästi vakuutetun käyttö- ja määräysvallassa, että hänen tulee huolehtia siitä kuten omastaan.”

”Käsiteltävänä ja huolehdittavana olemista koskevilla rajoitusehdoilla on pyritty estämään sellaisten epäselvyystilanteiden syntyminen, joissa tosiasiallisesti omassa käyttö- ja määräysvallassa olevalle omaisuudelle aiheutunutta vahinkoa pyrittäisiin saamaan korvattavaksi vastuuvakuutuksesta. Tällaisten rajoitusehtojen tulkinnan on oltava suppeaa jo lähtien siitä, että rajoitusehtoja on yleisen sopimusoikeudellisen tulkintasäännön mukaan tulkittava suppeasti.”

”Arvioitaessa sitä, millaista omaisuuden hallussapitoa tai käsittelemistä olisi pidettävä korvauspiirin ulkopuolelle rajoitettuna, tarkastelun lähtökohtana on myös pidettävä sitä, miten vakuutusehtoa lukeva [yksityis]henkilö voi ehdon vastuuta rajoittavan merkityssisällön yleiskielenkäytön mukaan ymmärtää. Yksityishenkilöiden toiminnassa aiheutuneissa esinevahingoissa on aiheutumismekanismi huomioon ottaen jo lähes määritelmällisesti kyse siitä, että henkilö käsittelee tai muulla tavoin hallitsee ainakin jonkin aikaa jotakin esinettä, joka vaurioituu tai joka vaurioittaa jotakin toista esinettä. Näin ollen on lähdettävä siitä, että esimerkiksi irtaimen esineen käsittelemisen ja hallussa pitämisen on oltava luonteeltaan satunnaisesta tai hetkellisestä esineen koskettamisesta selvästi poikkeavaa esineeseen kohdistuvan käyttö- ja määräysvallan harjoittamista, jotta ainakaan yksityishenkilö voisi perustellusti mieltää esineelle mahdollisesti aiheutuvan vahingon riskin jäävän korvausturvan piirin ulkopuolelle.”

Kun osoitan kuuta, hullu tuijottaa sormea!

Vanhastaan on tiedetty, että työtapaturmavakuutuksen muutoksenhakuelimet ovat puolueellisia ja miehitetty vakuutusyhtiöiden väellä, jotka vetävät aina kotiin päin.

Asiakas oli horjahtanut kantaessaan raskasta pöytää ja tässä yhteydessä jalka oli kipeytynyt.

Vakuutusyhtiön, Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan (eli vakuutusyhtiön) ja Vakuutusoikeuden (eli vakuutusyhtiön) mielestä kyseessä ei ole tapaturma, jos yli 200 kiloista taakkaa portaissa kannettaessa horjahtaa ja koko taakan paino kohdistuu tasapainoa hakevaan jalkaan.

Epäloogisesti, muille kantajille samassa yhteydessä aiheutuneet vammat on korvattu normaalisti.

Työtapaturmavakuutuksesta korvataan itse tapaturman lisäksi mm. tapaturman yhteydessä rikkoutuneet silmälasit. Tällaisessa tapauksessa tapaturmaksi katsotaan jo pelkää kivun tunne. Mitään näkyvää vammaa ei tarvita, saati lääkärissä käyntiä.

Tapaturmaksi katsotaan oikeuskäytännössä myös ylivoimainen ponnistus, jossa tahdonalainen hallittu liikesuoritus muuttuu hallitsemattomaksi ja ylivoimaiseksi ulkoapäin tulleen odottamattoman ja äkillisen tekijän vaikutuksesta.

Tällainen tapaturmanomainen ylivoimainen ponnistus on kysymyksessä esimerkiksi silloin, kun nostoliikkeessä esineen tai muun taakan paino yllättäen, ulkoisen tekijän johdosta aiheuttaa kuormituksen lisääntymisen ylittäen normaalin kudosrakenteen kestävyyden.

Työtapaturmakirjan (Finva 2012, s. 60) mukaan tapaturman korvataan mm. ”työliikkeen yhteydessä tapahtunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, joka on tyypillisesti selän kipeytyminen noston tai liikkeen yhteydessä (edellytyksenä on työliike, eikä tapaturma, eli esimerkiksi jalan lipsahdusta tai vastaavaa ei tarvitse sattua).”

Samassa kohdassa, selitetään työliike: ”Työliike on mikä tahansa työssä tehty liike, esimerkiksi kävely työssä, ei vain ns. ruumiillisen työn työliike tai vastaava ”oikea” työnteko.”

Vakuutusyhtiö (kaikissa yllä määritellyissä rooleissaan) lukee lakia kuin piru raamattua ja etsii pienimmätkin porsaanreiät korvausvastuusta päästäkseen. Nyt se on päättänyt, että tapaturma ei ole tapaturma, koska se on päättänyt, että se ei ole tapaturma.

Muutoksenhaku on tuottanut tulokseksi vain normaalin vakuutusyhtiön automaattimantran: ”toimitettu lisäselvitys ei anna aihetta muuttaa aikaisemmin annettua korvauspäätöstä.”

Seuraava käsittelyaste asiassa onkin sitten Korkein Oikeus.

 

Säästi 90 prosenttia!

Keskisuomalainen, 15.8.2015 (lukijan kommentti):

Keskittäminen ei aina ole kannattavin vaihtoehto. Toisinaan tietty vakuutus saattaa olla niin kallis, että se on huomattavasti halvempaa hankkia jostain muualta kuin omasta vakuutusyhtiöstä.

Itselleni kävi näin noin vuosi sitten, kun olin lähdössä Saksaan työharjoitteluun. Työpaikkani, tuikitavallinen toimisto, vaati juridisten muodollisuuksien takia minulta vastuuvakuutusta siltä varalta, jos onnistuisin tuhoamaan jotain työpaikallani.

Omassa vakuutusyhtiössäni ei tällaista vakuutusinstrumenttia ollut. Sen sijaan olisin joutunut hankkimaan jonkun tarpeettoman laajan matkatavaravakuutuksen, jolle olisikin sitten kertynyt hintaa melkein 300 euroa. Tuntui vähän nihkeältä maksaa 300 siitä, että saa tehdä töitä.

Lähdinkin kyselemään tarjouksia muista vakuutusyhtiöistä. Yhdessä sanottiin, ettei meillä tällaista tuotetta ole. Toisessa sama juttu. Selvä, sitten eteenpäin.

Kolmannessa paikassa vastuuvakuutus olisi löytynyt! Ja vieläpä kohtuuhintaan. Mutta ongelma: tämä ei kuulu normaaliin tuotevalikoimaamme, etkä taida olla meidän asiakkaamme? Haluisitko keskittää meille kotivakuutuksesi ja vaihtaa pankkia? Josko ei tällä kertaa.

Olin jo asiasta tuskastuneena melkein aikeissa soittaa saksalaiseen vakuutusyhtiöön, josko siellä ei nirsoiltaisi. Mutta sitten viime yrittämällä tärppäsi! Suomalainen vakuutusyhtiö suostui myymään minulle vakuutuksen noin 30 eurolla. Säästöä kertyi ainakin 240 euroa.

Kannattaa siis kysellä tarjouksia.