Tagged: vakutuusyhtiö

Vastuuvakuutuksen rajoitusehtojen tulkinta

Varsinkin vastuuvakuutuksen kyseessä ollessa vakuutusyhtiö yleensä vääntää vahinkoasian sellaiseen asentoon, että työn kohteena olleelle tai huolenpitovelvollisuuden alaiselle omaisuudelle aiheutettua vahinkoa ei rajoitusehtojen mukaan korvata.

Käytännössä näin tapahtuu usein. Tähän ei pidä kuitenkaan tyytyä. Vakuutuslautakunta on ottanut tämän tyyppisiin asioihin  useammankin kerran kantaa ja ratkaisut eivät ole olleet vakuutusyhtiön tyypillisten näkemysten mukaisia.

VKL 444/13

”Vahingonkorvausvelvollisuuden perustavaan huolimattomuuteen kuuluu, että vahinkoa aiheuttanut ottaa sellaisen riskin vahingon aiheutumisesta, jonka ottamista voidaan pitää vahingonkorvausoikeudellisesti moitittavana. Henkilö voi sinänsä menetellä vahinkoa aiheuttavalla tavalla, mutta jos hänen tuohon menettelyynsä ei voida liittää moitittavuutta, kysymys ei ole vahingonkorvausoikeudellisesti merkityksellisestä huolimattomuudesta, joka perustaisi hänelle velvollisuuden korvata aiheutunut vahinko.”

”Rajoitusehtojen soveltamiseen liittyvä, peruslogiikka huomioon ottaen on suhtauduttava erittäin pidättyvästi sellaisiin tulkintavaihtoehtoihin, joissa vastuuvakuutusturvan poissulkevan rajoitusehdon sovellettavuutta perusteltaisiin juuri niillä samoilla tosiseikoilla, joilla on puolestaan perusteltu moitittavan huolimattomuuden käsillä oloa eli siis vahingonkorvausvelvollisuuden syntymistä.”

VKL 23/07

”Yleisenä vakuutusehtojen arvioinnin lähtökohtana on pidettävä sitä, että rajoitusehtoja tulkitaan suppeasti. Epäselviä vakuutusehtoja on tulkittava laatijansa vahingoksi. Vakuutusehtojen laatijan tarkoituksella ei myöskään ole merkitystä ehtoja tulkittaessa.”

”Vastuuvakuutuksissa on siten ollut perusteltua lähteä siitä, että vieraalle omaisuudelle aiheutettua vahinkoa ei korvata niissäkään tilanteissa, joissa vakuutettu käyttää esimerkiksi laina-, tai vuokrasopimuksen perusteella vierasta omaisuutta kuten omaansa. Ratkaisevaa ei tässä ole se, kuka esineen oikeudellisesti omistaa, vaan se, onko esine sillä tavoin kiinteästi vakuutetun käyttö- ja määräysvallassa, että hänen tulee huolehtia siitä kuten omastaan.”

”Käsiteltävänä ja huolehdittavana olemista koskevilla rajoitusehdoilla on pyritty estämään sellaisten epäselvyystilanteiden syntyminen, joissa tosiasiallisesti omassa käyttö- ja määräysvallassa olevalle omaisuudelle aiheutunutta vahinkoa pyrittäisiin saamaan korvattavaksi vastuuvakuutuksesta. Tällaisten rajoitusehtojen tulkinnan on oltava suppeaa jo lähtien siitä, että rajoitusehtoja on yleisen sopimusoikeudellisen tulkintasäännön mukaan tulkittava suppeasti.”

”Arvioitaessa sitä, millaista omaisuuden hallussapitoa tai käsittelemistä olisi pidettävä korvauspiirin ulkopuolelle rajoitettuna, tarkastelun lähtökohtana on myös pidettävä sitä, miten vakuutusehtoa lukeva [yksityis]henkilö voi ehdon vastuuta rajoittavan merkityssisällön yleiskielenkäytön mukaan ymmärtää. Yksityishenkilöiden toiminnassa aiheutuneissa esinevahingoissa on aiheutumismekanismi huomioon ottaen jo lähes määritelmällisesti kyse siitä, että henkilö käsittelee tai muulla tavoin hallitsee ainakin jonkin aikaa jotakin esinettä, joka vaurioituu tai joka vaurioittaa jotakin toista esinettä. Näin ollen on lähdettävä siitä, että esimerkiksi irtaimen esineen käsittelemisen ja hallussa pitämisen on oltava luonteeltaan satunnaisesta tai hetkellisestä esineen koskettamisesta selvästi poikkeavaa esineeseen kohdistuvan käyttö- ja määräysvallan harjoittamista, jotta ainakaan yksityishenkilö voisi perustellusti mieltää esineelle mahdollisesti aiheutuvan vahingon riskin jäävän korvausturvan piirin ulkopuolelle.”

Kun osoitan kuuta, hullu tuijottaa sormea!

Vanhastaan on tiedetty, että työtapaturmavakuutuksen muutoksenhakuelimet ovat puolueellisia ja miehitetty vakuutusyhtiöiden väellä, jotka vetävät aina kotiin päin.

Asiakas oli horjahtanut kantaessaan raskasta pöytää ja tässä yhteydessä jalka oli kipeytynyt.

Vakuutusyhtiön, Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan (eli vakuutusyhtiön) ja Vakuutusoikeuden (eli vakuutusyhtiön) mielestä kyseessä ei ole tapaturma, jos yli 200 kiloista taakkaa portaissa kannettaessa horjahtaa ja koko taakan paino kohdistuu tasapainoa hakevaan jalkaan.

Epäloogisesti, muille kantajille samassa yhteydessä aiheutuneet vammat on korvattu normaalisti.

Työtapaturmavakuutuksesta korvataan itse tapaturman lisäksi mm. tapaturman yhteydessä rikkoutuneet silmälasit. Tällaisessa tapauksessa tapaturmaksi katsotaan jo pelkää kivun tunne. Mitään näkyvää vammaa ei tarvita, saati lääkärissä käyntiä.

Tapaturmaksi katsotaan oikeuskäytännössä myös ylivoimainen ponnistus, jossa tahdonalainen hallittu liikesuoritus muuttuu hallitsemattomaksi ja ylivoimaiseksi ulkoapäin tulleen odottamattoman ja äkillisen tekijän vaikutuksesta.

Tällainen tapaturmanomainen ylivoimainen ponnistus on kysymyksessä esimerkiksi silloin, kun nostoliikkeessä esineen tai muun taakan paino yllättäen, ulkoisen tekijän johdosta aiheuttaa kuormituksen lisääntymisen ylittäen normaalin kudosrakenteen kestävyyden.

Työtapaturmakirjan (Finva 2012, s. 60) mukaan tapaturman korvataan mm. ”työliikkeen yhteydessä tapahtunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, joka on tyypillisesti selän kipeytyminen noston tai liikkeen yhteydessä (edellytyksenä on työliike, eikä tapaturma, eli esimerkiksi jalan lipsahdusta tai vastaavaa ei tarvitse sattua).”

Samassa kohdassa, selitetään työliike: ”Työliike on mikä tahansa työssä tehty liike, esimerkiksi kävely työssä, ei vain ns. ruumiillisen työn työliike tai vastaava ”oikea” työnteko.”

Vakuutusyhtiö (kaikissa yllä määritellyissä rooleissaan) lukee lakia kuin piru raamattua ja etsii pienimmätkin porsaanreiät korvausvastuusta päästäkseen. Nyt se on päättänyt, että tapaturma ei ole tapaturma, koska se on päättänyt, että se ei ole tapaturma.

Muutoksenhaku on tuottanut tulokseksi vain normaalin vakuutusyhtiön automaattimantran: ”toimitettu lisäselvitys ei anna aihetta muuttaa aikaisemmin annettua korvauspäätöstä.”

Seuraava käsittelyaste asiassa onkin sitten Korkein Oikeus.

 

Säästi 90 prosenttia!

Keskisuomalainen, 15.8.2015 (lukijan kommentti):

Keskittäminen ei aina ole kannattavin vaihtoehto. Toisinaan tietty vakuutus saattaa olla niin kallis, että se on huomattavasti halvempaa hankkia jostain muualta kuin omasta vakuutusyhtiöstä.

Itselleni kävi näin noin vuosi sitten, kun olin lähdössä Saksaan työharjoitteluun. Työpaikkani, tuikitavallinen toimisto, vaati juridisten muodollisuuksien takia minulta vastuuvakuutusta siltä varalta, jos onnistuisin tuhoamaan jotain työpaikallani.

Omassa vakuutusyhtiössäni ei tällaista vakuutusinstrumenttia ollut. Sen sijaan olisin joutunut hankkimaan jonkun tarpeettoman laajan matkatavaravakuutuksen, jolle olisikin sitten kertynyt hintaa melkein 300 euroa. Tuntui vähän nihkeältä maksaa 300 siitä, että saa tehdä töitä.

Lähdinkin kyselemään tarjouksia muista vakuutusyhtiöistä. Yhdessä sanottiin, ettei meillä tällaista tuotetta ole. Toisessa sama juttu. Selvä, sitten eteenpäin.

Kolmannessa paikassa vastuuvakuutus olisi löytynyt! Ja vieläpä kohtuuhintaan. Mutta ongelma: tämä ei kuulu normaaliin tuotevalikoimaamme, etkä taida olla meidän asiakkaamme? Haluisitko keskittää meille kotivakuutuksesi ja vaihtaa pankkia? Josko ei tällä kertaa.

Olin jo asiasta tuskastuneena melkein aikeissa soittaa saksalaiseen vakuutusyhtiöön, josko siellä ei nirsoiltaisi. Mutta sitten viime yrittämällä tärppäsi! Suomalainen vakuutusyhtiö suostui myymään minulle vakuutuksen noin 30 eurolla. Säästöä kertyi ainakin 240 euroa.

Kannattaa siis kysellä tarjouksia.

Vakuutusyhtiön venkoilulle tuli loppu

MTV3.fi 25.12.2014

”60-vuotias nainen ajoi VW Polollaan kahdeksaakymppiä 18. joulukuuta 2001 viitostietä Kajaanissa, kun sivutieltä eteen tuli tilataksi. Tuoreeltaan nainen ei näyttänyt saaneen kolarissa pahempia vammoja, mutta vuosien mittaan oireet pahenivat.

Nainen vaati Helsingin käräjäoikeudessa korvauksia vakuutusyhtiöltä. Häntä avusti oikeudessa lakimies Vesa Laukkanen, jonka kokkolalainen toimisto on erikoistunut aivovammajuttuihin.

Naisen mukaan hän sai rajusta kolarista aivovamman ja kaularankavamman, jotka ovat aiheuttaneet pysyvän työkyvyttömyyden. Nainen työskenteli kolarin aikaan siivousyrityksessä asiakaspalvelupäällikkönä ja ansaitsi tuolloin noin 2100 e kuukaudessa.

A-vakuutuksen käsityksen mukaan naiselle aiheutui kolarissa enintään lievä aivotärähdys.

Turvatyyny laukesi. Nainen tutkittiin kolaripaikalla ja sairaalassa, eikä mitään vakavaa havaittu. Sairaalahoitoa ei tarvittu.

Vakuutusyhtiö huomautti, että epäily aivovammasta otettiin esille vasta vuonna 2006. A-Vakuutuksen mukaan työkyvyttömyydelle pyritään vain löytämään jälkikäteen selitys vahinkotapahtumasta.

Naisen mukaan oireet alkoivat vähitellen 2002-2004. Nainen irtisanottiin joulukuussa 2006. Pysyvä työkyvyttömyys alkoi 2007.

Naisesta tehtiin vuosien mittaan lukuisia tutkimuksia ja hänellä todettiin epilepsia ja työkyvyttömyyttä aiheuttanut masennus ja työuupumus. 2005 todettiin fibromyalgia, mutta esimerkiksi 2006 tehdyssä pään tietokonetomografia-kuvauksessa ei todettu poikkeavaa.

2007 tehdyssä aivojen magneettikuvassa ei todettu poikkeavaa, mutta 2009 kuvassa oli vammaperäisiä muutoksia. Nainen oli kaatunut 2008.

2010 nainen oli ollut Käpylän kuntoutuskeskuksessa, jossa päädiagnoosiksi katsottiin monilukuisten aivovammojen myöhäisvaikutukset. Ongelmia oli mm. motoriikassa, hajuaistissa, tunne-elämän säätelyssä, muistissa ja puheessa.

2014 liikennevahinkolautakunta totesi, ettei kyseessä ole liikennevahingosta aiheutunut aivovamma.

Oikeus huomautti, että korvaus edellyttää vamman tai sairauden olevan syy-yhteydessä liikennevahinkoon. Toisaalta seuraukset voivat ilmetä vasta ajan kulumisen myötä.

Oikeudessa kuultiin lukuisia todistajia, mutta tärkeimpinä käräjäoikeus piti neurologian dosentti Olli Tenovuota ja neurokirurgian professori Juha Öhmania. Oikeus piti heidän asiantuntemustaan diffuuseissa aivovammoissa erittäin korkeatasoisena ja lausumia erittäin vahvana näyttönä.

Molempien käsitys oli se, että onnettomuudella ja työkyvyttömyydellä on syy-yhteys eikä mikään muun selitä oirekuvaa. Öhman totesi, että aivovamma jäi kolarin yhteydessä ja myöhemmin diagnosoimatta. Oireet ja vammamekanisimi sopivat toisiinsa.

Asiantuntijat totesivat, että esimerkiksi juuri hajuaisti saattoi kadota vuosia kolarin jälkeen.

Korvauksia vuodesta 2001

Oikeus määräsi vakuutusyhtiön maksamaan kivusta ja särystä 10000 euron korvaukset ja pysyvästä haitasta 37000 euroa.

Oikeus määräsi vakuutusyhtiön myös maksamaan naiselle työansion menetyksestä vuosilta 2001-2006 korvausta 2100 euroa kuukaudessa. Naisen täytettyä 65 vuotta maaliskuussa 2006 korvaus alennettiin 60 prosenttiin. Summasta voidaan vähentää esim. maksetut palkat, työttömyyskorvaukset ja eläkkeet.

Ilman vähennyksiä summa on muutamia satojatuhansia euroja.

Vakuutusyhtiön on myös maksettava naisen 32000 euron oikeudenkäyntikulut.”

Vakuutusyhtiö yrittää pitää rahasi keinoja kaihtamatta

Vakuutuksia myydessään vakuutusyhtiön myymämies helposti korostaa, että tarjoamansa vakuutus kattaa nyt aivan kaiken. Sanomatta helposti jää lauseen loppu: … mitä vakuutus ylipäätään voi korvata.

Vakuutus ei koskaan korvaa kaikkia mentyksiä, mitä keksiä saattaa.

Silti vakuutusyhtiö kaivamalla kaivaa korvattavastakin vahingosta mitä mielikuvituksellisimpia vähennyksiä korvauksen määrään.

Yleisin on alivakuutus. Jos vaikkapa rakennuksen tai minkä tahansa muun omaisuuden arvoksi on vakuutuskirjaan merkitty esimerkiksi sata tuhatta euroa, vakutuyhtiö kaivaa jostain varmaksi väittämänsä tiedon siitä, että vakuutetun omaisuuden todellinen arvo on vaikka 135.000 euroa. Näin saadaan kätevästi osavahingonkin korvaussummasta vähennettyä 25%.

Jos (yleensä) rakennus taas on vakuutettu täydestä arvosta, eli mitään vakuutumäärää ei ole vakuutuskirjaan merkitty ja korvaus lasketaan vastaavan omaisuuden jälleenhankintahinnan mukaan. Paitsi….

Paitsi, jos korvattavan omaisuuden arvo (nykyhinta) on käytön, käyttökelpoisuuden alenemisen tai muun syyn takia alentunut alle puoleen jälleenhankintahinnasta, korvataankin vain nykyhinnan mukainen summa, eli vajaa puolet uuden vastaavan omiasuden arvosta.

Sekä uuden rakennuksen jälleenhankinta-arvo, että vahingon kohdanneen vanhan rakenuksen nykyarvo ennen vahinkoa keksitään vakuutusyhtiössä mielivaltaisesti niin, että vanhan rakennuksen arvoksi jää sopivasti alle 50% uuden hinnasta. Korvaukseksi tarjotaan siten vajaata puolta todellisesta menetyksestä.

Vakuutuslautakunnassa tällaiset vähennykset ovat kuitenkin harvoin menneet läpi. Jos rakennusta käytetään siihen tarkoitukseen mihin se on alunperinkin tarkoitettu, Lautakunta on usein katsonut, että alentuneelle nykyarvolle ei ole ollut perusteita.

Esimerkiksi vuonna 1955 rakennettu asuinkäytössä ollut omakotitalo, jonka kylpyhuonetilat oli uudistettu ja ikkunat uusittu. Vakuutuslautakunta ei havainnut talosta annetuissa selvityksissa mitään sellaista puutteita tai vaurioita, jotka olisivat ennen vahinkoa merkittävästi alentaneet rakennuksen arvoa (VKL 203/12).

Vakuutuslautakunta on päätöksensä mukaan vakiintuneesti katsonut, että tämän kaltaisen kohteen vakuutusehtojen mukainen päivänarvo on vähintään 50% omaisuuden jälleenhankinta-arvosta.

Vuonna 1964 rakennetussa omakotitalossa, joka oli asumiskäytössä puolestaan ei ilmennyt Vakuutuslautakunnan mielestä tarkasteltavan vahngon ohella muita vaurioita tai käyttökelpoisuuden alenentumista merkittävästi alentavia seikkoja. Lautakunta ei voinut todeta, että talon päivänarvo olisi ollut alle 50% sen jälleenhankinta-arvosta (VKL 156/12).

Jos vakuutusyhtiö yrittää kikkailla jälleenhankita-arvon ja nykyarvon (päivänarvo) suhteilla päästäkseen maksamasta oikeaa korvausta, älä anna periksi. Käytä vaikkapa yllä mainittuja Vakuutuslautakunnan lausunoja hyväksesi ja näytä toteen rakennukselle vuosien saatossa tehdyt huolto- ja kunnossapitotoimenpiteet.

Ilman merkittäviä kunnostustoimenpiteitäkin nykyarvo ei Vakuutuslautakunnan perustelujen mukaan voi olla alle 50% jälleenhanknta-arvosta, ellei rakennuksessa ole selviä vaurioita ja vanhoja korjaamattomia vahinkoja.

Muistutuksena vielä, että Vakuutussopimuslain mukaan vakuutusyhtiön on aina korvattava riidaton osuus korvauksesta joutuisasti. Voit siis rauhassa ottaa vakuutusyhtiön tarjoaman korvauksen ja taistella oikeasta korvauksesta vaikkapa Vakuutuslautakunnassa.

Tapiolan törkeä vedätys paljastui

Turun Sanomat 22.3.2014

Turun Sanomat kirjoittaa (tekstin muotoilua muuteltu) :

Nuorukainen vammautui rattijuopon kyydissä – vakuutusyhtiö väitti kolaria matkustajan itsemurhayritykseksi.

Vakuutusyhtiö yritti välttyä korvaamasta rattijuopon kyydissä pahasti loukkaantuneen kolariuhrin vammoja. Oikeudessa vakuutusyhtiö muun muassa esitti, että auto-onnettomuus olisi ollut pelkääjän penkille sammuneen matkustajan tahallinen itsemurhayritys.

Kolari sattui vuonna 1994. Turma-autoa ajoi uhrin kaveri, jonka verestä mitattiin onnettomuuden jälkeen 2,3 promillen humalatila.

Niin ikään vahvassa humalassa ollut uhri nuokkui etumatkustajan paikalla. Kuljettajalla ja matkustajalla ei ollut kummallakaan turvavöitä.

Matkustaja sai onnettomuudessa vaikean aivovamman, jota ei kuitenkaan huomattu heti turman jälkeen. Nuorukainen oli tuolloin vastikään suorittanut ammattikoulun ja päättänyt juuri asepalveluksen.

Hän haki vakuutusyhtiöltä liikennevakuutuskorvausta vähäisemmistä vammoistaan. Keskinäinen Vakuutusyhtiö Tapiola hylkäsi hakemuksen vedoten siihen, että uhri tiesi tai ainakin hänen olisi pitänyt tietää kuljettajan humalatilasta.

Tämä vapautti vakuutusyhtiön sen oman näkemyksen mukaan kokonaan onnettomuuteen liittyvistä korvauksista.

Kolarin jälkeen nuorukaisen elämä muuttui. Arki ei enää sujunut, ja mies joutui muuttamaan äitinsä luokse.

Poika yritti palata työelämään moneen otteeseen, mutta työsuhteet kariutuivat kerta toisensa jälkeen vaikeuksiin, joista nuorukainen ei ollut koskaan aiemmin kärsinyt.

Äiti ihmetteli poikansa jaksamiseen ja persoonallisuuteen liittyviä muutoksia.

Vihdoin vuosien kuluttua onnettomuudesta nuori mies hakeutui tutkimuksiin. Mies sai vuonna 2007 aivovammadiagnoosin ja järkyttyi. Lääkärien mukaan hän on parantumattomasti täysin työkyvytön.

Miehen tutkineet lääkärit olivat yhtä mieltä siitä, että ainoa vamman selittävä tekijä oli vuosien takainen autokolari.

Vakuutusyhtiö pyrki eväämään elannon

Mies haki vakuutusyhtiöltä korvauksia. Mies vaati vakuutusyhtiötä maksamaan kertakorvauksen kärsimyksistä ja lisäksi työkyvyttömyyseläkettä miehen loppuiäksi.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta mitään väittäen, että rattijuopon kyydissä vammautuneelle ei tarvitse maksaa liikennevakuutuskorvauksia ilman erityisiä syitä. Sekä Varsinais-Suomen käräjäoikeus että Turun hovioikeus totesivat kyseisen laintulkinnan vääräksi.

Vakuutusyhtiö piti uhrin vaatimusta vanhentuneena, sillä tämän olisi pitänyt hakea aivovammakorvauksia jo heti kolarin jälkeen. Vaikka oli riidatonta, että uhri ei ajanut turma-autoa tai koskenut ohjauslaitteisiin, vakuutusyhtiö väitti onnettomuutta uhrin järjestämäksi itsemurhayritykseksi.

Viimeisenä oljenkortenaan vakuutusyhtiö väitti, ettei aivovamma voinut johtua kyseisestä kolarista. Yhtiö esitti kahden Valviran lääkärin lausunnot. Lääkärit eivät olleet koskaan tutkineet tai edes nähneet uhria.

Käräjäoikeus lyttäsi kaikki vakuutusyhtiön perustelut ja hovioikeus oli täsmälleen samaa mieltä. Vakuutusyhtiö määrättiin maksamaan uhrille 8 000 kärsimyskorvauksia ja lisäksi 2 700 euroa työkyvyttömyyseläkettä kuukaudessa kunnes uhri täyttää 65 vuotta.

Eläke määrättiin maksettavaksi takautuvasti vuodesta 2002 lähtien eli lähes 12 vuoden ajalta.

Ei tämä toki mikään ainutlaatuinen tapaus ole. Samalaisia vedätyksiä tehdään vakuutusyhtiöissä päivittäin. Suurin osa niistä ei koskaan näe päivänvaloa ja niihin ei edes yritetä hakea muutosta.

Vakuutusyhtiöt rajoittavat valinnanvapautta

Helsingin Sanomat, 13.2.2014

Helsingin Sanomat kirjoittaa:

Suurimmat vakuutusyhtiöt ovat alkaneet yhä vahvemmin ohjata potilaita suosimiinsa hoitopaikkoihin.

Pisimmälle on mennyt Pohjola, joka irtisanoi vuodenvaihteessa lähes kaikki yhteistyösopimukset lääkäriasemien kanssa. Suureksi kumppaniksi jäi ainoastaan Terveystalo, lisäksi on paikallisia kumppaneita.

Pohjola perusti vuosi sitten Helsinkiin ortopedisiin vammoihin eli luihin ja niveliin erikoistuneen Omasairaalan. Lakisääteisten tapaturma- ja liikennevakuutusten kattamat potilaat ohjataan sairaalaan Etelä-Suomen alueelta. Potilaalla ei ole käytännössä valinnanvaraa.

Myös Lähi-Tapiola kertoi viime viikolla tiivistävänsä yhteistyötään Pihlajalinna-konsernin Dextra-ketjun kanssa. Lähi-Tapiola omistaa Pihlajalinnasta kymmenen prosenttia. Dextrassa toimii puhelinpalvelu, joka ohjaa potilaita Lähi-Tapiolan yhteistyölääkäriasemille. Johtaja Veli-Matti Qvintuksen mukaan kumppaneita on useita.

”Priorisoimme niitä, jotka antavat käsityksemme mukaan nopeinta ja parasta hoitoa.”

Samoin If on kiristämässä linjaansa lakisääteisissä vakuutuksissa. Yhteistyökumppanien lukumäärää ollaan supistamassa ”muutamiin”. Johtaja Anssi Rannan mukaan lääkäriasemien hoitotuloksissa on jopa saman ketjun sisällä huomattavia eroja.

”Pyrimme valitsemaan parhaat hoitopaikat. Pyrimme myös siihen, että hoito voisi jatkua saumattomasti eteenpäin samassa paikassa, siellä missä on työterveyshuolto, ”, Ranta sanoo.

Vapaaehtoisen vakuutuksen ottanut voi valita hoitopaikkansa Ifissä vapaasti. Isompiin hoitokustannuksiin saa maksusitoumuksen. ”Tulevaisuudessa tämä voi toki muuttua”, johtaja Tuija Tuovila sanoo.

Pohjolan yksikönpäällikön Juha Pasurin mukaan vapaaehtoisen vakuutuksen ottanut voi edelleen saada korvausta myös muualla kuin Omasairaalassa tai yhteistyölääkäriasemalla annetusta hoidosta. Hoito pitää kuitenkin maksaa ensin itse ja hakea korvaus jälkikäteen.

”Asiakas voi mennä muuallekin, se ei ole korvauksen este, mutta maksusitoumuksen annamme ainoastaan hoitolaitoskumppanille”, hän sanoo.

HS:n haastattelemien lääkäriasemien edustajien mukaan näillekin potilaille tarjotaan Pohjolasta hyvin aktiivisesti siirtymistä Omasairaalaan, vaikka hoito olisi aloitettu muualla.

Korvauspäätöksen saaminen muualla tehtäviin magneettikuvauksiin tai ortopedisiin hoitoihin on vaatinut potilaalta sinnikkyyttä.

Pasuri myöntää, että tämä on mahdollista. ”Meidän pitää käydä läpi, miten hoitoonohjausta tekevät henkilöt toimivat.”

Vakuutusyhtiöt hakevat hoitopaikan valinnalla hoidon laatua ja nopeutta. Lakisääteisissä vakuutuksissa yhtiö joutuu maksamaan korvausta myös työkyvyttömyysajalta. Niinpä päämääränä on saada asiakkaat mahdollisimman nopeasti töihin.

Omasairaala on kertonut lyhentäneensä yleisten vammojen hoitoketjua huomattavasti välttämällä turhia leikkauksia sekä tehokkaalla kuntoutuksella.

Qvintuksen mielestä Pohjolan esimerkki on toiminut niin, että yksityiset lääkäriasemat ovat joutuneet tarkastelemaan toimintatapojaan. Lääkäriasemien puolella hieman ihmetellään Pohjolan laskelmia.

”Todella vakuuttavia lukuja saataisiin vain, jos tiedettäisiin että verrataan saman ikäisiä, samassa ammatissa ja samaa sukupuolta olevia potilaita”, Aava-ketjun varatoimitusjohtaja Timo Tavaila sanoo.

Hän ei silti halua lähteä arvostelemaan Pohjolaa. ”Kilpailu on avointa. Jos kuluttaja haluaa täyden valinnanvapauden, hän ehkä valitsee toisen yhtiön.”

 

 

Vakuutuksenottajan oikeusturva vaakalaudalla

Kaleva 30.4.2013:

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviran päätös lopettaa vakuutuslääketieteellisten lausuntojen antaminen uhkaa johtaa vakaviin oikeusturvaongelmiin.

Tavallisen kansalaisen oikeus-turvaa ei välttämättä pystytä enää takaamaan ja tilanteen pelätään johtavan siihen, että vakuutuksen ottaja häviää oikeudessa entistä useammin vakuutusyhtiölleen.

”On syntynyt oikeusturva-aukko”, Rovaniemen hovioikeuden presidentti Esko Oikarinen sanoo.

Valvira päätti 1,5 vuotta sitten lopettaa vakuutuslääketieteellisten lausuntojen antamisen. Käräjä- ja hovioikeustuomarit eivät voi enää hyödyntää sen lausuntoja korvauskiistoissa, joissa vakuutuksen ottaja ja vakuutusyhtiö riitelevät esimerkiksi liikenne-, tapaturma- tai henkivakuutuskorvauksista.

Vakuutusyhtiö saattaa kieltäytyä maksamasta vaikkapa vapaaehtoisiin vakuutuksiin perustuvia vakuutuskorvauksia syy-yhteyden puuttumisen vuoksi. Kiista päätyy tuomarin ratkaistavaksi.

”Jos osapuolten todistajina olevat kokeneet erikoislääkärit ovat oikeudessa eri mieltä esimerkiksi tapaturman vaikutuksesta toimintakykyyn, millä lääketieteeseen perehtymätön tuomari voi arvioida, kumpi osapuoli on oikeassa”, Oulun käräjäoikeudessa kyseisiä riitoja ratkova käräjätuomari Pekka Louhelainen sanoo.

”Valvira edustaa Suomessa korkeinta lääketieteellistä tietämystä. Sen nimeämillä asiantuntijoilla on lähtökohtaisesti parhaat edellytykset arvioida ristiriitaista lääketieteellistä aineistoa, etenkin lääketieteen ala- ja koulukuntanäkemyseroja.”

 

 

Lääkäreitä ja vakuutuslääkäreitä

Iltalehti, 9.4.2013

Tapaturmaisesti loukkaantuneen naisen tarina on saanut laajaa huomiota Facebookissa. If myöntää, että vakuutuslääkärin tekemiä päätöksiä ei tehdä ainoastaan lääketieteellisestä näkökulmasta.

Yksityishenkilön Ifille osoittama kertomus työkykynsä menettäneen naisen tapauksesta on aiheuttanut vilkasta keskustelua Facebookissa. Palvelussa julkaistun tarinan mukaan 52-vuotias, kokkina työskennellyt nainen loukkaantui vakavasti työtapaturmassa. Kertomuksessa kuvaillaan, kuinka nainen löi onnettomuudessa päänsä, menetti tajuntansa ja joutui sairaalahoitoon.

Työtapaturmasta seurasi jatkuvia terveysongelmia. Tarinan julkaissut mieshenkilö kirjoittaa, kuinka nainen alkoi kärsiä jatkuvista päänsäryistä. Lisäksi toisen käden motoriikka heikentyi, mikä johti pitkään sairauslomaan. Lopulta nainen todettiin lähes täysin työkyvyttömäksi aivovaurion ja niskanikamien siirtymisen vuoksi. Kirjoittajan mukaan vammat voitiin osoittaa aiheutuneen työtapaturmasta.

Kuvailun kirjoittanut mies syyttää If vahinkovakuutusyhtiötä epäreilusta toiminnasta, kun yhtiön vakuutuslääkäri kumosi naista tutkineen lääkärin lausunnot ja nainen jäi ilman haettuja korvauksia.

– Näin sivusta seuraajana mietin, että tämäkö on oikeaa, asiallista ja inhimillistä toimintaa, kirjoittaja kysyy.

Iltalehti ei tavoittanut tarinan julkaissutta henkilöä, mutta hän esitti kirjoituksessaan mielenkiintoisen kysymyksen. Miksi lääkäri voi tehdä korvauksiin vaikuttavia lausuntoja näkemättä potilasta?

If vahinkovakuutusyhtiö kertoo, ettei se voi ottaa kantaa Facebookissa kuvailtuun tapaukseen.

– Kun on kyse ihmisten terveydentilasta ja sitä koskevista salassa pidettävistä tiedoista, emme voi niitä käsitellä sosiaalisessa mediassa tai muuten julkisesti. Meillä ei ole koskaan oikeutta kommentoida asiakkaidemme korvausasioita julkisesti. Aihe herättää runsaasti keskustelua ja mielipiteitä ja otamme kaiken palautteen nöyränä vastaan, yhtiöstä kommentoidaan.

Ifin korvausjohtaja Anssi Ranta vastasi Iltalehdelle kysymyksiin vakuutuslääkärien roolista. Rannan mukaan suurin osa vakuutuslääkärien lausunnoista on myönteisiä asiakkaan näkökulmasta.

Miten vakuutuslääkäri eroaa tavallisesta lääkäristä?

– Vakuutuslääkäri on jonkin lääketieteen erikoisalan erikoislääkäri, joka antaa vakuutuslääketieteellisiä lausuntoja vakuutusyhtiön käyttöön. Vakuutuslääkärin tehtävänä on yhdistää lääketieteellinen näkökulma Suomen lainsäädäntöön ja vakuutusalan korvauskäytäntöön.

Kuinka vakuutuslääkäri voi tehdä lausuntoja tai diagnooseja näkemättä tai tutkimatta potilasta? Kuinka vakuutuslääkäri voi päätyä erilaiseen lausuntoon kuin potilasta hoitanut lääkäri?

– Tämä on hyvä kysymys, johon liittyy joskus väärinkäsityksiä. Vakuutuslääkärin tehtävänä on antaa vakuutuslääketieteellinen arvio potilaasta. Arviota ei koskaan tehdä ainoastaan lääketieteellisestä näkökulmasta, vaan tarkoitus on yhdistää lääketieteellinen näkökulma lainsäädäntöön ja alan korvauskäytäntöön, Anssi Ranta vastaa.

– Vakuutuslääketieteellisessä arviossa sovelletaan esimeriksi vakuutusehtoja ja vakuutusalan yhteisiä ohjeistuksia. Tyypillisesti vakuutuslääketieteelliset arviot liittyvät syy-yhteyden, työkyvyn ja haitan arviointiin.

– Vakuutuslääkäri ei koskaan ratkaise korvausasiaa yksin, vaan hän ottaa kantaa vain lääketieteen näkökulmaan, jota sovelletaan korvausratkaisun tekemisessä. Ratkaisut perustuvat hoitavan lääkärin lausuntoihin ja hänen tekemiinsä tutkimustuloksiin. Vakuutusyhtiö tekee korvauspäätöksen lakiin ja säännöksiin perustuen. Laskentatavasta riippuen 90-95 prosenttia vakuutuslääkärin lausunnoista on myönteisiä asiakkaan näkökulmasta, Anssi Ranta sanoo.

 

Korkein oikeus moukaroi vakuutusoikeuden päätöksiä

Iltasanomat 9.2.2013:

Taas kaksi tapaturman uhria sai Korkeimmalta oikeudelta myönteisen päätöksen. Vakuutusoikeus ja niiden edustamat vakuutusyhtiöt hävisivät.

Tapauksista ei juuri uutisoitu, koska ne ovat niin tavallisia. Viime vuosina KKO on kumonnut kymmenittäin vakuutusoikeuden ratkaisuja.

Lisää lienee tulossa: KKO:ssa on vireillä lähes sata vakuutusasiaa, joista tosin suurimmassa osassa valituslupaa ei myönnettäne. Kuudessa ratkaisua odottavassa tapauksessa lupa on myönnetty.

Onpas iso määrä. Ilmeisesti ihmiset ovat huomanneet, että kannattaa yrittää valittaa loppuun saakka, kommentoi lainkäytön emeritusprofessori Jyrki Virolainen.

Yleensä kyse on siitä, että KKO on tulkinnut lääketieteellistä näyttöä eri tavoin kuin vakuutusyhtiö, tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta ja vakuutusoikeus. Kiistaa on syy-yhteydestä eli siitä, onko tapaturma aiheuttanut jonkin vamman tai sairauden, tai mihin tapaturman suorat seuraukset ulottuvat.

Ratkaisuissa on painanut yhtiöitten omien vakuutuslääkäreitten ja vakuutusoikeuden lääkärijäsenten näkemys, ei potilasta käytännössä hoitavien lääkäreitten näkökanta.

KKO on harkinnassaan huomioinut myös hoitavien lääkärien kantoja. Vakuutusoikeuden puutteellisista perusteluistakin KKO on tylysti huomauttanut.

KKO on ryhdistäytynyt, Virolainen toteaa.

Hoitavan lääkärin kanta ei takaa yhdenvertaisuutta

Johtava lakimies Pia Santavirta Finanssialan keskusliitosta puolustaa vakuutuslääketieteen edustajia.

– Suomessa on 19 000 lääkäriä. Ihmiset eivät olisi yhdenvertaisessa asemassa, jos vain hoitavat lääkärit määräisivät etuuksista. Heidän ei tulisi ottaa kantaa etuuden saamiseen, vaan kuvata mahdollisimman hyvin potilaan tila.

– Vakuutusyhtiö sitten tekee etuuspäätöksen hoitavan lääkärin lausunnon perusteella ja ottaa huomioon myös lain vaatimukset ja oikeuskäytännön, Santavirta sanoo.