Tagged: Vakuutusoikeus

Kun osoitan kuuta, hullu tuijottaa sormea!

Vanhastaan on tiedetty, että työtapaturmavakuutuksen muutoksenhakuelimet ovat puolueellisia ja miehitetty vakuutusyhtiöiden väellä, jotka vetävät aina kotiin päin.

Asiakas oli horjahtanut kantaessaan raskasta pöytää ja tässä yhteydessä jalka oli kipeytynyt.

Vakuutusyhtiön, Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan (eli vakuutusyhtiön) ja Vakuutusoikeuden (eli vakuutusyhtiön) mielestä kyseessä ei ole tapaturma, jos yli 200 kiloista taakkaa portaissa kannettaessa horjahtaa ja koko taakan paino kohdistuu tasapainoa hakevaan jalkaan.

Epäloogisesti, muille kantajille samassa yhteydessä aiheutuneet vammat on korvattu normaalisti.

Työtapaturmavakuutuksesta korvataan itse tapaturman lisäksi mm. tapaturman yhteydessä rikkoutuneet silmälasit. Tällaisessa tapauksessa tapaturmaksi katsotaan jo pelkää kivun tunne. Mitään näkyvää vammaa ei tarvita, saati lääkärissä käyntiä.

Tapaturmaksi katsotaan oikeuskäytännössä myös ylivoimainen ponnistus, jossa tahdonalainen hallittu liikesuoritus muuttuu hallitsemattomaksi ja ylivoimaiseksi ulkoapäin tulleen odottamattoman ja äkillisen tekijän vaikutuksesta.

Tällainen tapaturmanomainen ylivoimainen ponnistus on kysymyksessä esimerkiksi silloin, kun nostoliikkeessä esineen tai muun taakan paino yllättäen, ulkoisen tekijän johdosta aiheuttaa kuormituksen lisääntymisen ylittäen normaalin kudosrakenteen kestävyyden.

Työtapaturmakirjan (Finva 2012, s. 60) mukaan tapaturman korvataan mm. ”työliikkeen yhteydessä tapahtunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, joka on tyypillisesti selän kipeytyminen noston tai liikkeen yhteydessä (edellytyksenä on työliike, eikä tapaturma, eli esimerkiksi jalan lipsahdusta tai vastaavaa ei tarvitse sattua).”

Samassa kohdassa, selitetään työliike: ”Työliike on mikä tahansa työssä tehty liike, esimerkiksi kävely työssä, ei vain ns. ruumiillisen työn työliike tai vastaava ”oikea” työnteko.”

Vakuutusyhtiö (kaikissa yllä määritellyissä rooleissaan) lukee lakia kuin piru raamattua ja etsii pienimmätkin porsaanreiät korvausvastuusta päästäkseen. Nyt se on päättänyt, että tapaturma ei ole tapaturma, koska se on päättänyt, että se ei ole tapaturma.

Muutoksenhaku on tuottanut tulokseksi vain normaalin vakuutusyhtiön automaattimantran: ”toimitettu lisäselvitys ei anna aihetta muuttaa aikaisemmin annettua korvauspäätöstä.”

Seuraava käsittelyaste asiassa onkin sitten Korkein Oikeus.

 

Mainokset

Korkein oikeus moukaroi vakuutusoikeuden päätöksiä

Iltasanomat 9.2.2013:

Taas kaksi tapaturman uhria sai Korkeimmalta oikeudelta myönteisen päätöksen. Vakuutusoikeus ja niiden edustamat vakuutusyhtiöt hävisivät.

Tapauksista ei juuri uutisoitu, koska ne ovat niin tavallisia. Viime vuosina KKO on kumonnut kymmenittäin vakuutusoikeuden ratkaisuja.

Lisää lienee tulossa: KKO:ssa on vireillä lähes sata vakuutusasiaa, joista tosin suurimmassa osassa valituslupaa ei myönnettäne. Kuudessa ratkaisua odottavassa tapauksessa lupa on myönnetty.

Onpas iso määrä. Ilmeisesti ihmiset ovat huomanneet, että kannattaa yrittää valittaa loppuun saakka, kommentoi lainkäytön emeritusprofessori Jyrki Virolainen.

Yleensä kyse on siitä, että KKO on tulkinnut lääketieteellistä näyttöä eri tavoin kuin vakuutusyhtiö, tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta ja vakuutusoikeus. Kiistaa on syy-yhteydestä eli siitä, onko tapaturma aiheuttanut jonkin vamman tai sairauden, tai mihin tapaturman suorat seuraukset ulottuvat.

Ratkaisuissa on painanut yhtiöitten omien vakuutuslääkäreitten ja vakuutusoikeuden lääkärijäsenten näkemys, ei potilasta käytännössä hoitavien lääkäreitten näkökanta.

KKO on harkinnassaan huomioinut myös hoitavien lääkärien kantoja. Vakuutusoikeuden puutteellisista perusteluistakin KKO on tylysti huomauttanut.

KKO on ryhdistäytynyt, Virolainen toteaa.

Hoitavan lääkärin kanta ei takaa yhdenvertaisuutta

Johtava lakimies Pia Santavirta Finanssialan keskusliitosta puolustaa vakuutuslääketieteen edustajia.

– Suomessa on 19 000 lääkäriä. Ihmiset eivät olisi yhdenvertaisessa asemassa, jos vain hoitavat lääkärit määräisivät etuuksista. Heidän ei tulisi ottaa kantaa etuuden saamiseen, vaan kuvata mahdollisimman hyvin potilaan tila.

– Vakuutusyhtiö sitten tekee etuuspäätöksen hoitavan lääkärin lausunnon perusteella ja ottaa huomioon myös lain vaatimukset ja oikeuskäytännön, Santavirta sanoo.

Oikeusprofesorin mielestä vakuutusoikeus vetää kotiinpäin

Yle Uutiset, 8.8.2012:

Helsingin yliopiston oikeushistorian professori Jukka Kekkosen mielestä Suomen oikeuslaitos kaipaisi kipeästi lisää läpinäkyvyyttä. Oikeuslaitoksesta ja erityisesti vakuutusoikeudesta käydään hänen mielestään liian niukalti keskustelua.

– Vakuutusoikeus on erityistuomioistuin, josta tiedetään hyvin vähän. Se on tietynlaisessa julkisuuspimennossa, Kekkonen sanoi Yle Radio 1:n Ykkösaamussa keskiviikkona.

Vakuutusoikeuden ylilääkäri Eero Hyvärinen ilmoitti maanantaina eroavansa tehtävästään korkeimman oikeuden KKO:n presidentin arvostelun vuoksi.

– Jollain tavalla sympatisoin ja kunnioitan Hyvärisen ratkaisua. Ehkä siitäkin syystä, että Suomessa tällainen vastuunotto on hyvin harvinaista. Jos puhutaan vakuutusoikeuden linjasta, voidaan tietysti kysyä, kuka sen luo. Vastaako siitä johtava lääkärijäsen vai tuomioistuin kollektiivisesti, hän kysyy.

Kekkonen iloitsee siitä, että tapauksen johdosta vakuutusoikeus ja sen ratkaisut nousevat julkisen keskustelun kohteeksi. Hänen mukaansa juristit ovat olleet jo vuosikymmeniä sitä mieltä, että vakuutusoikeuden päätösten perusteluissa on suuria ongelmia.

– Vakuutusoikeuden päätösten perustelut eivät ole läheskään samalla tasolla kuin muiden tuomioistuinten perustelut.

– Vielä isompi asia on se, onko vakuutusoikeuden linja systemaattisesti kielteinen suhteessa korvauksen hakijoihin. Vastapuolella ovat vakuutusyhtiöt ja toimijat, joiden edut voivat mennä ristiin yksilöhakijoiden etujen kanssa, hän sanoo.

Kekkosen mukaan kritiikki onkin kohdistunut erityisesti siihen, että vakuutusoikeuden ratkaisut eivät ole näyttäneet edullisilta ”pienen ihmisen” kannalta. Ratkaisujen on moitittu olevan enemmän vakuutusyhtiöiden ja niiden kaltaisten toimijoiden intressien mukaisia.

– On tietysti todettava, että vakuutusoikeuden käsittelemät aiheet ovat äärimmäisen vaikeita. Mikä on työkyvyttömyys ja miten se todetaan, Kekkonen kysyy.

Vakuutusoikeudessa ratkaisun tekevät asiantuntija ja vakuutuslääkäri, joka antaa lausuntonsa potilasta näkemättä. Vakuutuslääkärien liiton mukaan tämä lisää objektiivisuutta ja tasapuolisuutta. Kekkonen on aivan eri linjoilla.

– Mielestäni tuo on aivan tuulesta temmattu argumentti. Millään tavalla objektiivisuus ei voi lisääntyä sillä, että potilasta ei näe. Yleistettynä on aivan mahdoton ajatus, että päätös pitäisi tehdä näkemättä asianosaisia.

Vakuutusoikeuden vakuutuslääkärit voivat olla myös jonkin vakuutusyhtiön palveluksessa osa-aikaisesti, eikä heitä velvoiteta kertomaan sidonnaisuuksistaan. Kekkosen mielestä tämä on merkki avoimuusvajeesta.

– Heidän pitäisi kertoa sidonnaisuutensa samalla tavalla kuin muidenkin korkeiden toimijoiden. Samaa periaatetta pitäisi soveltaa myös vakuutusoikeuteen.

Kekkosen mielestä KKO:lla ja vakuutusoikeudella on selviä linjaeroja, ja hänen mielestään ne pitäisi selvittää. Kekkonen sanoo, että tuomioistuinten itsensä olisi hyvä systemaattisesti selvittää ja analysoida käytäntöjään ja antaa niistä tietoja julkisuuteen.

– Silloin tulisi mahdolliseksi käydä rationaalista keskustelua näistä arvoista, eduista ja oikeusturvasta, jotka ovat oikeusvaltion perusasioita.

Kekkosen mielestä tarpeen olisi vakuutusoikeusjärjestelmän kokonaisremontti, mihin on havahduttu jo oikeusministeriössäkin.

– Tilanteesta pitäisi käydä perinpohjainen keskustelu ja selvittää avoimet kohdat ja kysymykset. Vakuutusoikeuden ja KKO:n linjaerosta ei ole vielä faktaa, mutta avoimuus- ja julkisuus kysymykset ovat helpommin hoidettavissa.

– Olisi myös luontevaa, että vakuutusoikeuden ratkaisuissa mukana olleiden nimet kerrottaisiin samalla tavalla kun korkeimmassa oikeudessa.

Kekkonen sanoo, että kyseessä on sekä juridinen että poliittinen ongelma.

– Viime kädessä tämä on lainsäädännöllinen kysymys. Kansalaisten kannalta kyseessä on erittäin merkittävä asia, Kekkonen toteaa.

Vakuutusoikeus tapetilla. Ja syystä!

Salon Seudun Sanomat 8.8.2012:

Vakuutusoikeuden ylilääkäri Eero Hyvärinen päätti erota virastaan sen jälkeen, kun korkeimman oikeuden presidentti Pauliine Koskelo oli arvostellut vakuutusoikeutta.

Koskelon mukaan korkein oikeus on viime vuosina joutunut kiihtyvään tahtiin puuttumaan vakuutusoikeuden ratkaisuihin.

Korkeimman oikeuden presidentti on arvostellut vakuutusoikeutta siitä, että yksittäisen ihmisen oikeusturva ei ole tyydyttävästi toteutunut. Useissa tapauksissa esimerkiksi ammattitautiasiasta tehty valitus on korkeimmassa oikeudessa ratkennut valittajan hyväksi. Koskelo epäilikin aiemmin kesällä, että korkeimman oikeuden lähettämä viesti ei ole mennyt vakuutusoikeudessa perille.

VAkuutusoikeuden ylilääkäri Hyvärinen puolustautui eronsa yhteydessä eilen julkisuudessa. Hyvärinen piti vakuutusoikeuden saamaa arvostelua kohtuuttomana. Hän myös sanoi, että vakuutusoikeus on jo reagoinut. Hyvärisen näkemyksen mukaan korkeimman oikeuden linja on muuttunut, ja tämä linjanmuutos on otettu vakuutusoikeudessa huomioon. Hyvärisellä on luonnollisesti oikeus kertoa oma kantansa asiaan. Marttyyria hänestä ei kuitenkaan saa.

Jos asiassa marttyyreitä etsitään, niin heitä löytyy todennäköisesti tavallisista suomalaisista ihmisistä, joilta on evätty oikeus korvauksiin tai eläkkeeseen. Suomalaisilla on valitettavan laajaa ja pitkäaikaista kokemusta siitä, miten potilasta hoitaneen lääkärin näkemys ei paina, kun asian käsittely siirtyy vakuutusyhtiöön.

Vakuutusyhtiön päätöksistä voi toki valittaa muutoksenhakulautakuntaan ja vakuutusoikeuteen. Osassa tapauksista saa vielä valitusluvan korkeimpaan oikeuteen. Harva ihminen kuitenkaan jaksaa viedä valitustietä loppuun asti. Sairaalla ja usein talousvaikeuksien kanssa kamppailevalla ihmisellä on oikeus odottaa asiansa oikeudenmukaista käsittelyä ilman oikeuteen menemistä. Jos oikeuteen mennään, on oikeutta löydyttävä jo vakuutusoikeudesta.

Korkeimman oikeuden presidentti onkin ilahduttavasti pienen ihmisen asialla. Juuri näin pitääkin olla. Kansalainen ei ole oikeuslaitosta vaan oikeuslaitos kansalaista varten. Tämä on muistettava myös vakuutusoikeudessa.

Muutoksenhaku lautakunnissa ja tuomioistuimissa

Vapaaehtoiset vakuutukset

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Kuluttajaviraston, Finanssivalvonnan ja Finanssialan keskusliiton väliseen sopimukseen perustuva Vakuutus- ja rahoitusneuvonta antaa neuvoja ja auttaa kuluttajaa vakuutus- ja korvauskysymyksissä.

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta:
Porkkalankatu 1, 00180 Helsinki
p. (09) 685 0120
faxi (09) 685 01220
www.fine.fi

Vakuutuslautakunta

Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan yhteydessä toimii Vakuutuslautakunta, joka käsittelee vapaaehtoisten vakuutusten (auto-, koti-, matka-, yksityistapaturma jne. vakuutukset) perusteella annetut päätökset ja antaa niistä perustellun suositusluontoisen lausunnon. Lausunto on maksuton.

Lautakunnan jäsenistä puolet edustaa kuluttajapuolta ja puolet vakuutusalaa.

Lautakunnan yhteystiedot ovat Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan yhteydessä.

Kuluttajariitalautakunta

Kuluttajariitalautakunta käsittelee vapaaehtoisen vakuutusten perusteella annetut päätökset, joissa muutoksenhakijana on kuluttaja ja antaa niistä kirjallisen suositusluontoisen päätöksen. Käsittely on maksutonta.

Kuluttajariitalautakunta
postitusosoite PL 306, 00531 Helsinki
käyntiosoite Hämeentie 3, 00530 Helsinki
puh. 010 366 5200 (vaihde)
faksi 010 366 5249
sähköposti kril(a)om.fi

Tuomioistuinkäsittely

Yhtiön ratkaisuun tyytymätön vakuutuksenottaja, vakuutettu tai edunsaaja voi lisäksi saattaa asian tuomioistuimen ratkaistavaksi riippumatta siitä, onko hän pyytänyt edellä lautakunnan ratkaisusuositusta vai ei. Tarkemmat menettelyohjeet ovat päätöksen liitteenä olevassa muutoksenhakuosoituksessa.

Lakisääteinen liikennevakuutus

Jos vakuutusyhtiön antama korvauspäätös perustuu mielestäsi puutteelliseen tai virheelliseen selvitykseen, ota oikaisun saamiseksi ensin yhteyttä päätöksen tehneeseen vahinkokäsittelijään. Käsittelijän nimi on mainittu korvauspäätöksessä. Korvauspäätöksen liitteenä saat myös kirjallisen selvityksen muutoksenhakukeinoista.

Liikennevahinkolautakunta

Valtioneuvoston asettaman liikennevahinkolautakunnan tehtävänä on antaa lausuntoja liikennevahinkojen korvaamisesta (lukuun ottamatta kuntoutusasioita).

Vakuutusyhtiön korvauspäätökseen tyytymätön vahingonkärsinyt, vakuutuksenottaja tai muu korvaukseen oikeutettu voi saattaa asian liikennevahinkolautakunnan käsiteltäväksi.

Lausuntopyynnön voi laatia liikennevahinkolautakunnan Internet-sivuilla olevalle lausuntopyyntölomakkeelle, joka on tarkoitettu helpottamaan lausuntopyynnössä tarvittavien tietojen esittämistä lautakunnalle. Lausuntopyynnön voi laatia myös vapaamuotoisesti, jolloin tulee huolehtia siitä, että lomakkeessa pyydetyt tiedot käyvät selville lausuntopyynnöstä.

Lausuntopyyntö on tehtävä yhdeksänkymmenen (90) päivän kuluessa siitä päivästä, jona vakuutuslaitoksen päätös on merkitty annetuksi, tätä päivää määräaikaan lukematta. Jos määräajan viimeinen päivä on pyhäpäivä, lauantai, itsenäisyyspäivä, vapunpäivä, jouluaatto tai juhannusaatto, määräaika lausunnon pyytämiselle päättyy seuraavana arkipäivänä. Lausuntopyynnön voi toimittaa liikennevahinkolautakunnalle

  • henkilökohtaisesti,
  • asiamiestä käyttäen,
  • lähetin välityksellä,
  • postitse tai
  • faksina.

Lausuntopyynnön toimittaminen on lähettäjän vastuulla. Lausuntopyynnön on oltava perillä määräajan viimeisenä päivänä ennen virka-ajan päättymistä. Jos lausuntopyyntö myöhästyy, sitä ei tutkita. Käsittely liikennevahinkolautakunnassa on maksuton.

Liikennevahinkolautakunta
postiosoite PL 300, 00121 Helsinki
käyntiosoite Bulevardi 54 A, 00120 Helsinki
puh. 010 286 8200
faksi 010 2868 288
www.liikennevahinkolautakunta.fi

Tuomioistuinkäsittely

Korvauksen hakija, joka on tyytymätön vakuutuslaitoksen antamaan korvauspäätökseen voi saattaa korvausasian käräjäoikeuden käsiteltäväksi kahta eri menettelytapaa noudattaen:

  1. Vakuutussopimuslain 74 §:n mukaan korvauskanne voidaan panna vireille vakuutuslaitosta vastaan riita-asioissa voimassa olevassa järjestyksessä kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut tiedon vakuutuslaitoksen korvauspäätöksestä ja tästä määräajasta. Vakuutuslaitoksen antama kieltäytymistodistus ei tällöin ole tarpeen.
  2. Liikennevahinkoa koskevan rikosjutun yhteydessä korvausasia voidaan liikennevakuutuslain 12 §:n mukaan ottaa tuomioistuimen tutkittavaksi edellyttäen, että vakuutuslaitos on kieltäytynyt maksamasta siltä vaaditun korvauksen. Tuomioistuimelle on tällöin esitettävä vakuutuslaitoksen antama kieltäytymistodistus ja vakuutuslaitos on liikennevakuutuslain 13 §:n mukaisesti kutsuttava kuultavaksi oikeudenkäyntiin.

Liikennevakuutuslain mukaisesta kuntoutuksesta annetun lain mukaisissa kuntoutusasioissa muutoksenhakuasiat käsittelee Vakuutusoikeus ensiasteena.

Vakuutusoikeus
postiosoite PL 338, 00121 Helsinki
käyntiosoite Lönnrotinkatu 13 C, 00120 Helsinki
puh. 010 364 3200
faksi 010 364 3100
www.oikeus.fi/vakuutusoikeus

Työtapaturmavakuutus ja ammattiurheilijat (lakisääteinen tapaturmavakuutus)

Korvauspäätökseen sisältyy aina ohje siitä, kuinka  valitus tehdään. Muutoksenhakuohje löytyy päätöksen kääntöpuolelta.

Mikäli vahingoittunut on tyytymätön Pohjolan antamaan päätökseen, kannattaa aina ensin ottaa yhteyttä Pohjolaan ja keskustella korvauskäsittelijän kanssa päätöksen perusteluista ja jatko-ohjeista. Yhtiö voi itse oikaista päätöksensä, jos se osoittautuu virheelliseksi.

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta toimii ensimmäisenä valitusasteena lakisääteisen tapaturmavakuutuksen sekä urheilijoiden tapaturma- ja eläketurvasta annetun lain mukaisen vakuutuksen muutoksenhakuasioissa. Valitusasian käsittely muutoksenhakuelimissä on maksutonta.

Valituskirjelmä lähetetään päätöksen antaneelle vakuutusyhtiölle päätöksessä olevaan osoitteeseen. Valituskirjelmä voidaan myös lähettää faksilla tai sähköpostina , mutta tällöin vakuutusyhtiölle on erikseen toimitettava alkuperäinen allekirjoitettu kirjelmä.

Valitus on oltava vakuutuslaitoksessa ennen sen aukioloajan päättymistä viimeistään 30. päivänä sen jälkeen kun päätöksestä on saatu tieto. Päätöksen katsotaan tulleen tietoon 7. päivänä päätöksen postituspäivän jälkeen, jollei muuta näytetä.

Jos yhtiö voi valituskirjelmän ja sen mukana tulleiden lisäselvitysten perusteella suostua kaikkiin valituksessa esitettyihin vaatimuksiin, yhtiö voi itse oikaista päätöksen. Muussa tapauksessa yhtiö lähettää valituksen ja kaikki asiakirjat tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan ratkaistavaksi. Yhtiö liittää mukaan oman lausuntonsa asiassa. Yhtiö lähettää lausuntonsa myös valittajalle tiedoksi.

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta on vakuutusyhtiöistä riippumaton, itsenäinen muutoksenhakuelin. Sen jäsenet määrää valtioneuvosto ja siellä ovat mukana työmarkkinajärjestöjen edustajat. Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätöksestä on edelleen valitusoikeus vakuutusoikeuteen. Päätöksessä on ohje vakuutusoikeuteen valittamisesta.

Vakuutusoikeus

Vakuutusoikeudelle osoitettu valitus on toimitettava ensimmäisen päätöksen antaneeseen yhtiöön, joka tutkii valituksen. Valituksen määräaika on sama kuin tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalle osoitetulla valituksella. Ellei yhtiö voi oikaista päätöstä vaatimusten mukaiseksi, valitus asiapapereineen toimitetaan vakuutusoikeuden käsiteltäväksi. Yhtiö lausuu oheen oman kannanottonsa asiassa.

Vakuutusoikeuden päätöksestä voi vain joissakin asioissa hakea valituslupaa korkeimpaan oikeuteen. Ohjeet tämän valituksen tekemiseen on vakuutusoikeuden päätöksessä.

Lisätietoa valitusmenettelyistä saa Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnasta ja Vakuutusoikeudesta.

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta

postiosoite PL 43, 00131 Helsinki
käyntiosoite Kasarmikatu 44, Helsinki
puh. (09) 228 5050
faksi (09) 2285 0535
www.tapaturmalautakunta.fi

Vakuutusoikeus

postiosoite PL 338, 00121 Helsinki
käyntiosoite Lönnrotinkatu 13 C, Helsinki
puh. 010 364 3200
faksi 010 364 3100
www.oikeus.fi/vakuutusoikeus

LÄHDE: https://www.pohjola.fi/pohjola/henkiloasiakkaat/vahingot/muutoksenhaku-korvauspaatokseen?id=313800