Category: Vakuutusyhtiö

Muutoksenhaku vakuutusyhtiön korvaus- päätökseen tapaturma-asiassa

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta löytyy täältä: www.tapaturmalautakunta.fi

”Vakuutuslaitoksen päätökseen tyytymätön voi hakea siihen muutosta  tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalle osoitetulla kirjallisella valituksella. Valituskirjelmä on kuitenkin toimitettava sille vakuutuslaitokselle, jonka päätökseen  muutosta haetaan. Vakuutuslaitoksella on tällöin mahdollisuus oikaista päätöstään vaatimuksen mukaisesti. Jos vakuutuslaitos ei hyväksy kaikkia valituskirjelmässä esitettyjä vaatimuksia, se toimittaa valituskirjelmän, valitusasiaa koskevat asiakirjat ja vastineensa muutoksenhakulautakunnan käsiteltäväksi.

Valituskirjelmästä tulee ilmetä, että se on tarkoitettu valitukseksi vakuutuslaitoksen määrättyyn, yksilöityyn päätökseen. Valituskirjelmään on myös merkittävä,  miltä osin päätökseen haetaan muutosta, eli muutoksenhakijan vaatimukset ja niiden perustelut.

Valitus on muutoksenhakijan tai muun laatijan omakätisesti allekirjoitettava. Jos muutoksenhakija ei itse allekirjoita valitusta, on mukaan liitettävä hänen allekirjoittamansa valtakirja. Myös muutoksenhakijan tai valituskirjelmän muun laatijan yhteystiedot on syytä merkitä kirjelmään.

Valituskirjelmän mukana voidaan toimittaa sellaista uutta selvitystä, jonka muutoksenhakija  katsoo saattavan vaikuttaa asian ratkaisuun. Sellaisia asiakirjoja, jotka on jo vakuutuslaitoksen käytössä, ei tarvitse liittää valituksen, koska vakuutuslaitos toimittaa muutoksenhakulautakunnalle viran puolesta kaiken asiaan liittyvän aineiston.

Vakuutuslaitos liittää antamaansa päätökseen  valitusosoituksen, jossa on tarkemmat ohjeet valitusmenettelystä.”

Pohjola ostaa Pohjantähden

Pohjantähti Keskinäinen Vakuutusyhtiö ja Pohjola Vakuutus Oy yhdistyvät huhtikuussa 2011, jos osapuolten yhtiökokoukset hyväksyvät hallitusten yhteisen sulautumissuunnitelman. Pohjola tiedotti asiasta keskiviikkona verkkosivuillaan.

Jos sulautumissuunnitelma hyväksytään, Pohjantähden vakuutuskanta ja sopimukset siirtyvät Pohjolaan ja Pohjantähden asiakkaista tulee Pohjola Vakuutuksen asiakkaita.

Katso yhtiötiedote täältä

Vakuutusyhtiöt syrjivät masentuneita

Yle uutiset:

”Mielenterveyden keskusliiton puheenjohtaja Pekka Sauri syyttää vakuutusyhtiöitä masentuneiden syrjimisestä. Vakuutusyhtiöiden käytäntö irtisanoa masentuneiden asiakkaiden hoitokuluvakuutuksia lisäävät ennakkoluuloja ja ehkäisevät toipumista, toteaa Sauri.”

Koko uutinen täällä

Suora oikeus korvaukseen?

Mites sitten suu pannaan, kun joku on aiheuttanut sinulle vahingon, mutta ei toimitakaan vahinkoilmoitusta vakuutusyhtiöönsä? Pitäisikö se toimittaa sinne itse?

Eräissä tapauksissa sen voikin tehdä. Vahinkoa kärsineellä voi joskus olla suora kennevalta vakuutuksenantajaan (vakuutusyhtiö) nähden.

Säännös koskee vain laissa lueteltuja erikoistapauksia. Muuten vahinkoa kärsinyt voi saada korvauksen vastuuvakuutuksesta vain jos vakuutettu haluaa käyttää vakuutustaan.

Seuraavissa tapauksissa vahinkoa kärsineellä on oikeus vaatia korvausta suoraan vakuutusyhtiöltä:

  • vakuutuksen ottaminen perustuu lakiin tai viranomaisen määräykseen
  • vakuutettu on asetettu konkurssiin tai on ulosottoyrityksissä tai akordiomenettelyn vuoksi todettu maksukyvyttömäksi
  • vastuuvakuutuksesta on ilmoitettu vakuutetun elinkeinotoimintaa koskevassa markkinoinnissa

Vakuutusyhtiön on ilmoitettava saamastaan vahinkoilmoituksesta vakuutuksenottajalle tai vakuutetulle ilman aiheetonta viivytystä. Vakuutetulle on varattava tilaisuus esittää omia selvityksiään tapahtuneesta.

Vakuutusyhtiön korvausvastuu määräytyy tässäkin tapauksessa vakuutussopimuksen ja vakuutusehtojen mukaan. Vastuuvakuutuksessa on yleensä omavastuu ja vakuutusmäärä ei välttämättä kata koko vahinkoa.

Vahinkoa kärsineen ja vakuutetun keskinäisellä sopimuksella ei ole vaikutusta vakuutusyhitön korvausvelvollisuuteen. Vastaavasti vakuutusyhtiön kanta korvausvaatimukseen ei sido vakuutettua.

Vaikka vahinkoa kärsineellä ei olisikaan suoraa oikeutta korvaukseen, hänellä on aina itsenäinen oikeus muutoksenhakuun saamastaan korvauspäätöksestä. Se ei tosin paljoa lämmitä, jos sitä korvauspäätöstä ei koskaan tule.

Pohjolan eväyspakki

Sopivasti juuri edellisen kirjoituksen jatkoksi Pohjola avasi eväyspakkinsa selälleen. Asiakkaan kannalta on toki valitettavaa, että vakuutusyhtiö kirjoittaa tulkinnanvaraisen ehdon ja käyttää sitä lain vastaisesti omaksi edukseen.

Pohjolan matkavakuutuksessa on lähes kaikista muista vakutusyhtiöistä poiketen ehtokohta (paitsi Aktia, jolla on samansisältöinen ehto), jonka mukaan vanhempiensa kanssa matkustavat alle 15 vuotiaat lapset kuuluvat vanhempiensa matkavakutukseen. Useimmilla muilla yhtiöillä alle 18 vuotiaat tai jopa alle 20 vuotiaat lapset kuuluvat vastaavassa tilanteessa vanhempiensa matkavakutukseen.

Toinen merkittävä seikka asiassa on se, että tyypillisesti henkilövakutuksissa vakuutusturva on voimassa sen vakuutuskauden loppuun, jonka aikana vakuutettu täyttää määräiän. Esimerkiksi sairauskuluvakuutuksissa 65 vuotta tai tai tapaturmavakuutuksisssa 80 vuotta, tai jotain vastaavaa.

Tässä tapauksessa asiakaan lapsi oli täyttänyt 15 vuotta tammikuussa. Vakuutuskausi vaihtuu vuosittain 1.4.

Samassa vakuutuskirjassa matkavakuutuksen kanssa on myös tapaturmavakuutus, jonka kohdalla lukeekin, että ”vakuutus päättyy sen vakuutuksuden lopussa, jonka aikana vakuutettu täyttää 80 vuotta”.

Matkavakuutuksen kohdalla lukee: ”Matkustajavakuutuksessa vakuutettuina ovat myös vakuutetun mukana matkustavat alle 15 vuotiaat perheenjäsenet ja lapsenlapset…”

Vakuutuskirjassa matkavakuutuksen kohdalla ei ole riittävän selkeästi painotettu sitä seikkaa, että vakuutuskaudella ja vakuutetun iällä ei ole mitään tekemistä keskenään, ja että sanamuoto on käänteinen muihin henkilövakuutuksiin verrattuna. Asiakaana ja maalaisjärjen käyttäjänä oletan luonnollisesti, että vakuutuslajien kesken vallitsee edes jonkinlainen johdonmukaisuus. Ellei, siitä tulisi mainita niin, että se varmasti menee asiakkaalle perille.

Vakuutussopimulain 9§:n mukaan vakuutus on voimassa sen sisältöisenä kuin asiakkaalla on saamansa tiedon perusteella aihetta olettaa. Vakuutuslautakunta on on eräässä lausunnossaan (209/10) todennut, että jos vakuutuksenottajalle on annettu virheellisiä tietoja (tai ei ole annettu ollenkaan tietoja) suullisesti, ei virhe normaalisti korjaudu sillä, että vakuutuksen oikea sisältö on voinut ilmetä asiakkaalle lähetetystä kirjallisesta aineistosta.

Finanssialan keskusliiton korvaustoiminnan periaatteiden mukaan epäselvää ehtokohtaa on tulkittava asiakkaan eduksi. Samaa periaatetta voidaan soveltaa myös epäselvää vakuutuskirjamerkintää käsiteltäessä.

On eettisesti epäilyttävää, että Pohjola vaatii samaa suomenkielen saivartelutaitoa tavalliseta asiakkaaltaan, mihin se sitten vahingon sattuessa itse nojaa. Kyseessä on vakuutusehojen oleellinen rajoitus verrattuna muihin vastaaviin vakuutuksiin, ja siitä olisi pitänyt kertoa suullisesti asiakkaalle vakuutusta otettaessa niin, että tämä kyseisen olennaisen rajoitusehdon olisi sisäistänyt.

On yrityksiä ja on yrityksiä.

On kuulemma olemassa yrityksiä, jotka näkevät kaikissa ihmisissä asiakkaan ja sitten on Aktia, joka näkee kaikissa asiakkaissaan ihmisen.

If:n asiakkaiden ei tarvitse olla huolissaan sillä If hoitaa metsätien varteen uuden auton ja taustamusiikkia silmänräpäyksessä.

Pohjolan laskuille voit keksiä parempaa käyttöä.

Vakuutusyhtiöiden kanssa ammatikseen asioivana voi vain todeta, että aika kaukana on mainosten maailma todellisuudesta. Tässäkin blogissa on monta esimerkkiä väitteen todisteeksi.

Taitaa olla yhtiöissä mennyt strategian jalkauttaminen pahemman kerran pieleen. Visiostakaan ei yhtiöiden johdolla ja henkilötöllä näytä olevan täyttä yhteisymmärrystä.

Mainosmiehen virka tietysti on suoltaa soopaa myyntimiesten työtä helpottaakseen. Kuka sitä nyt ensi töikseen lähtisi asiakkaalle kertomaan, että aiomme ottaa rahasi ja pitää ne.

Toivottavasti silti joskus edes joku homma hoituisi yhtä jouhevasti kuin mainoksissa luvataan.

Teetä ja sympatiaa

Kumpaakaan ei heru työeläkeyhtiöiltä. Ei ainakaan Ilmariselta.

Yritystoimintaan vaikuttavat suhdannevaihtelut heiluttelevat asiakkaiden taloutta joskus rajustikin, toimialasta riippuen. Tai riippumatta.

Asiakkaan asiakkaat vetkuttavat laskujen maksuissa ja pienten yritysten on taas vain sopeuduttava tilanteeseen. Mitä isompi firma, sitä leväperäisempi laskunmaksupolitiikka.

Jos asiakkaan bisnes olisi työeläkkeiden kaltaista monopolitoimintaa, jossa ei todellisuudessa vallitse aitoa kilpailua, ei yritystoiminnassa olisi mitään riskiä.

Asiakkailla ei yleensä ole minkäänlaista tarkoitusta jättää laskujaan maksamatta. Varsinkin, kun yrittäjävetoisella yrityksellä on yleensä vähintään yrittäjän oman perheen toimeentulo vaakalaudalla, puhumattakaan palkatuista työntekijäistä ja näiden perheistä.

Harvalta työeläkeyhtiön suojatyöläiseltä löytyy samanlaista selkärankaa kuin pieniltä yrittäjiltä, jotka pyrkivät pitämään kynsin hampain huolta työntekijöistään, eivätkä hevin päästä yritystään konkurssiin vaikka mieli tekisi ja helpommalla pääsisi.

Työeläkeyhtiön väki sen sijaan lähettelee käsivoiteen pehmentämillä käsillään erilaisia muistutuksia ja huomautuksia, joissa, asiakasta uhataan milloin milläkin toimenpiteellä tai lausunnolla, jolla asiakkaan tilannetta pahennetaan entisestään pikemminkin kuin autetaan miestä mäessä.

Alla Ilmarisen Helena Hytösen lähettämä uhkaus eräälle asiakkaalle. Huomaa erityisesti kirjeen viimeinen lause. Voiko uhkailu tuosta enää törkeämmäksi muuttua?

Tässä hyvä esimerkki siitä, millaita palvelua tulet saamaan työeläkeyhtiöstä silloin kun eniten tarvitsisit tukea ja apua. Venäjän mafianakin toiminta on inhimillisempää kuin suomalaisen työeläkeyhtiön.

Kun suomessa kerran on päätetty antaa työeläkkeiden hoitaminen ”yksityisten” yritysten tehtäväksi, niin toivottavasti ala avautuu pian kansainväliselle kilpailulle.

Ylös ja varkaisiin

Ylös ja varkaisiin, ei Jumala laiskoja ruoki!

Tuon vanhan sutkauksen myötä alan taas päivittämään tätä blogia säännöllisemmin. Pyrin, jos en nyt ihan joka päivä niin useamman kerran viikossa kuitenkin, julkaisemaan juttuja vakuutusyhtiöiden toilailuista tai onnistumisista, vakuutusehtojen hämäristä koukeroista ja niiden vieläkin hämärämmistä tulkinnoista. Riskienhallinnasta, turvallisuudesta, suojautumisesta ja kaikesta mikä enemmän tai vähemmän liippaa liki vakuutustoimintaa.

Tekninen tyrmäys

Kirjoitin aikanaan miten Aktia halkoo hiuksia korvausasiassa välttyäkseen korvausten maksamiselta.

Tapauksessahan oli kysymys siitä, että Aktia väitti, että juuri sitä toimialaa, jonka perusteella korvausta haettiin ei ole vakuutuskirjalla mainittu. Asiakkaalla oli kuitenkin tarkoituksenaan vakuuttaa koko liiketoimintansa ja vakuutuksen maksuperusteenakin käytettiin koko liiketoimintaa kuvaavaa tunnuslukua.

Vein asian Vakuutuslautakuntaan ja viime viikolla tuli lautakunnan päätös. Se on asiakkaan kannalta myönteinen ja osoittaa hyvin kuinka heikoilla jäillä Aktia pyrki jääräpäisesti liukastelemaan.

Otin voiton teknisellä tyrmäyksellä. Sen verran selkeästi Vakuutuslautakunnan lausunto osoittaa, miten terve maalaisjärki olisi tässäkin tapauksessa johtanut heti oikeaan ratkaisuun turhan toimialakikkailun sijaan.

Vakuutuslautakunta toteaa lausunnossaan, että:

vakuutusyhtiön olisi tullut myöntää oikeusturvaetu lausunnonpyytäjälle.

Siihen, mitä oli sovittu ja mitä vakuutuskirjaan oli todellisuudessa kirjattu lautakunta totesi seuraavaa:

Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuuden asianmukainen täyttäminen edellyttää, että kaikki annetut tiedot ovat keskenään johdonmukaisia. Jos vakuutuksenottajalle on annettu virheellisiä tietoja suullisesti, ei virhe normaalisti korjaannu sen perusteella, että vakuutuksen oikea sisältö on voinut ilmetä vakuutuksenottajalle lähetetystä kirjallisesta aineistosta.

Älä nielaise vakuutusyhtiön (korvaus)päätöksiä purematta. Inhimillisiä virheitä ja selviä kotiinpäin vetämisiä voidaan oikaista ja mikä parasta, saadaan oikaistuiksi. Homma vaatii hivenen vakuutusalan ajattelutavan tuntemusta ja vakuutusehtojen lukutaitoa.

Tässä tapauksessa vakuutuksenottajan ei edes tarvinnut tuhlata omia resurssejaan asian vatvomiseen. Hän sai rauhassa keskittyä oman liiketoimintansa hoitamiseen. Sillä välin hänen vakuutusmeklarinsa ajoi korvausasian oikeudenmukaiseen päätökseen.

Aina ei ihan kaikkea kannata tehdä itse.

Raha ratkaisee

Yle Teemalta tuli torstaina 20.5. mielenkiintoinen dokumentti Borrelioosin uhrit (http://teema.yle.fi/ohjelmat/juttuarkisto/tiededokumentti-borrelioosin-uhrit).

Dokumentti paljasti taas kerran miten iso raha ratkaisee; lääketeollisuus ja vakuutusyhtiöt vievät ja tiedeyhteisö vikisee. Sairaista puhumattakaan.

Krooninen borrelioosi vammauttaa hoitamattomana ihmisen letkujen varaan ja johtaa lopulta kuolemaan. Sen epäillään olevan myös taustalla mm. Alzheimerin-, Parkinssonin- ja MS taudeissa.

Muutama amerikkalainen lääkäri on hoitanut borrelioosipotilaita menestyksekkäästi pitkäaikaisella antibioottihoidolla. Hoito kestää useita vuosia, mutta lopulta potilaat paranevat tappavasta taudistaan.

Tällä kertaa vakuutusyhtiöt ovat luultavasti maksaneet tutkijoille eniten, sillä Amerikan tartuntatauti yhdistys (IDSA) on hoito-ohjeissaan vähätellyt borrelioosin kroonista muotoa ja väittää, ettei sellaista sairautta ole edes olemassa.

Sama yhdistys on järjestänyt parantavaa hoitoa antaneet lääkärit viraltaan muka hoitovirheiden takia.

Taustalla on tietenkin se tosiasia, että pitkäaikainen hoito on hyvin kallista ja, varsinkin Amerikassa, vakuutusyhtiöt maksavat suurimman osan hoitokuluista. Amerikkalaiset vakuutusyhtiöt ovat vaatineet IDSA:ta mitätöimään sairautta omien korvausmenojensa pienentämiseksi.

Ei sellaista hoitoa tietenkään korvata, jota ei ole annettu virallisen sairauden hoitoon.

Muu maailma tietenkin seuraa samoja poliittisella väännöllä ja kylmällä käteisellä aikaansaatuja hoito-ohjeita. Eihän arvovaltainen lääketieteellinen yhdistys tietenkään voi olla väärässä.

Seuraavan kerran kun ihmettelet järjenvastaisia virallisia suosituksia tai hoito-ohjeita, muista, että elintarvike-, lääke- ja rehuteollisuudella sekä vakuutusyhtiöillä on sormensa pelissä. Aina joku tekee rahaa terveydelläsi, olit sitten terve tai sairas.

Muutama esimerkki:

  1. Suomessa(kin) laskettiin kolestroliarvojen suositusta – lääketehtaat saivat kerta heitolla 100.000 uutta asiakasta kalliille (ja turhille) kolestrolilääkkeilleen. (kannattaa lukaista Uffe Ravnskovin upea kirja Kolestrolimyytti)
  2. Diabeetikoille (sokeritauti) tuputetaan virallisissa ravinto-ohjeissa huikeat määrät hiilihydraattia (sokeria), jotta sitten päästäisiin tykittämään ”riittävästi” insuliinia. (kannattaa vilkaista diabetesliiton nettisivulta kenen hallinnassa liitto todellisuudessa on.
  3. Virallisterveellisissä ravintosuosituksissa vannotaan vähärasvaisten elintarvikkeiden puolesta – tekokermaa ja kumijuustoa on toki halvempi valmistaa kuin aitoja elintarvikkeita, eikä rasva tuki tuotantokoneita (muuta se ei sitten tukikaan)
  4. Eineksiin, jotka sitten myydään ihmisravintona käytetään pääasiassa teurasjätteitä