Category: Vahingot

Kun osoitan kuuta, hullu tuijottaa sormea!

Vanhastaan on tiedetty, että työtapaturmavakuutuksen muutoksenhakuelimet ovat puolueellisia ja miehitetty vakuutusyhtiöiden väellä, jotka vetävät aina kotiin päin.

Asiakas oli horjahtanut kantaessaan raskasta pöytää ja tässä yhteydessä jalka oli kipeytynyt.

Vakuutusyhtiön, Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan (eli vakuutusyhtiön) ja Vakuutusoikeuden (eli vakuutusyhtiön) mielestä kyseessä ei ole tapaturma, jos yli 200 kiloista taakkaa portaissa kannettaessa horjahtaa ja koko taakan paino kohdistuu tasapainoa hakevaan jalkaan.

Epäloogisesti, muille kantajille samassa yhteydessä aiheutuneet vammat on korvattu normaalisti.

Työtapaturmavakuutuksesta korvataan itse tapaturman lisäksi mm. tapaturman yhteydessä rikkoutuneet silmälasit. Tällaisessa tapauksessa tapaturmaksi katsotaan jo pelkää kivun tunne. Mitään näkyvää vammaa ei tarvita, saati lääkärissä käyntiä.

Tapaturmaksi katsotaan oikeuskäytännössä myös ylivoimainen ponnistus, jossa tahdonalainen hallittu liikesuoritus muuttuu hallitsemattomaksi ja ylivoimaiseksi ulkoapäin tulleen odottamattoman ja äkillisen tekijän vaikutuksesta.

Tällainen tapaturmanomainen ylivoimainen ponnistus on kysymyksessä esimerkiksi silloin, kun nostoliikkeessä esineen tai muun taakan paino yllättäen, ulkoisen tekijän johdosta aiheuttaa kuormituksen lisääntymisen ylittäen normaalin kudosrakenteen kestävyyden.

Työtapaturmakirjan (Finva 2012, s. 60) mukaan tapaturman korvataan mm. ”työliikkeen yhteydessä tapahtunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, joka on tyypillisesti selän kipeytyminen noston tai liikkeen yhteydessä (edellytyksenä on työliike, eikä tapaturma, eli esimerkiksi jalan lipsahdusta tai vastaavaa ei tarvitse sattua).”

Samassa kohdassa, selitetään työliike: ”Työliike on mikä tahansa työssä tehty liike, esimerkiksi kävely työssä, ei vain ns. ruumiillisen työn työliike tai vastaava ”oikea” työnteko.”

Vakuutusyhtiö (kaikissa yllä määritellyissä rooleissaan) lukee lakia kuin piru raamattua ja etsii pienimmätkin porsaanreiät korvausvastuusta päästäkseen. Nyt se on päättänyt, että tapaturma ei ole tapaturma, koska se on päättänyt, että se ei ole tapaturma.

Muutoksenhaku on tuottanut tulokseksi vain normaalin vakuutusyhtiön automaattimantran: ”toimitettu lisäselvitys ei anna aihetta muuttaa aikaisemmin annettua korvauspäätöstä.”

Seuraava käsittelyaste asiassa onkin sitten Korkein Oikeus.

 

Mainokset

Harmaata vakuutustoimitaa

”Kiitos yhteydenotostanne! Olemme vastaanottaneet viestinne. Palvelussamme on valitettavasti tällä hetkellä ruuhkaa. Tiedusteluihin vastaamme mahdollisimman pian ja asiakirjat käsittelemme saapumisjärjestyksessä.
Tiesittehän, että vahinkonne tulee käsitellyksi nopeimmin, jos teette vahinkoilmoituksen verkkosivuillamme http://www.fennia.fi/teevahinkoilmoitusverkossa.”

Näin Fennia siirtää vastuun ”kuulijalle”, kun yrittää tiedustella miksi matkavakuutusvahingon käsittely on kestänyt luvattoman kauan.

Vakuutusmajurin päivittäminenkin on kestänyt tällä kertaa luvattoman kauan. Pitäisiköhän käyttää samaa veruketta?

Fennia oli pari vuotta sitten vaivihkaa korottanut lasten sairauskuluvakuutuksen omavastuuta. Peruste oli vanha tuttu: korvausmeno oli kasvanut sietämättömäksi.

Normaalisti vakuutusyhtiö korottaa ensisijaisesti vakuutusmaksuja kun se haluaa lisää rahaa. Nyt näin ei tehty, eikä omavastuun korotuksesta pidetty mitenkään suurta melua vakuutuksen uudistuksen yhteydessä.

Omavastuun korotuksesta tehtiin valitus.

Fennian lähettämässä vastauksessa todetaan, että

”Eräs asiakkaamme vei lapsivakuutuksen omavastuun korotus-asian Vakuutuslautakuntaan, joka ratkaisi sen Fennian vahingoksi. Vakuutuslautakunnan 12.9.2014 antaman ratkaisusuosituksen mukaan tällainen muutos on vakuutussopimuslain sisältö huomioiden sinänsä hyväksyttävä. Lautakunta kuitenkin katsoi, että tilanteessa jossa sairausvakuutuksen käyttötarkoituksessa tapahtuu muutos, tulee vakuutusyhtiön selvitysvelvollisuutta korvausmenon muutoksesta pitää erityisen korostuneena. Tiivistäen, vakuutuslautakunnan lopputulema oli, että omavastuun korotuksen perusteet jäivät tässä tapauksessa osoittamatta.”

Fennia korjasi vakuutuksen omavastuun takautuvasti ja palauttaa mahdolliset liikaa perityt omavastuut. Asia oikeni sellaiseksi kuin sen oli alunperin tarkoistuskin olla.

Erikoisen tapauksesta tekee se, että Fennia ei Vakuutuslautakunnan ratkaisun jälkeen oma-aloitteisesti korjannut kaikkia perusteettomasti korottamiaan omavastuita, vaan asiasta pitää erikseen valittaa.

Vakuutuksenottajien oikeudenmukaisen ja yhdenvertaisen kohtelun kannata liikutaan vähintäänkin harmaalla alueella.

Vakuutusehto on niin kuin se kirjoitetaan

Vakuutusyhtiöt yrittävät säännöllisesti tulkita itse laatimiaan vakuutusehtoja vakuutuksenottajan vahingoksi.

Viimeksi väännettiin Folksamin kanssa pilkun paikasta.

Asiakkaan toimitiloihin murtauduttiin vuoden 2013 lopulla ja sieltä varastettiin yrityksen omaisuutta. Samalla vietiin toisen yrityksen omiasuutta, joka oli asiakkaan varastossa säilytettävänä.

Toisella yrityksellä ei ollut omaa vakuutusta ja omaisuus olikin katsottava olleen asiakkaan vaaranvastuulla. Toisella yrityksellä ei ollut mitään mahdollisuutta kontrolloida säilytysolosuhteita.

Folksam kiletäytyi korvaamasta vahinkoa toisen yrityksen omaisuuden osalta, vaikka vakuutusehtojen mukaan

”vakuutuksen kohteena on, valitun vakuutusmuodon mukaan, myös muu kuin vakuutuksenottajan irtain omaisuus aina 17 000 euron arvoon saakka, jota yritys käyttää toiminnassaan, jonka vakuutuksenottaja on sitoutunut vakuuttamaan tai jonka osalta vahingonvaara on vakuutuksenottajalla. Esimerkkinä tällaisesta omaisuudesta on vuokrattu tai lainattu omaisuus.

Folksamin mukaan vieras omaisuus ei ollut vakuutuksenottajalla lainassa eikä vuokrattuna eikä näin ollen ole ollut asiakkaan käytössä taikka toiminnassa, vaan säilytettävänä tämän tiloissa.

Vakuutusehdoissa termejä ”vuokrattu” ja ”lainattu” on käytetty esimerkkeinä selventämään käsitettä ”vieras omaisuus”. Esimerkkien ei voida katsoa rajoittavan koko ehtokohdan korvauspiiriä vain niiden osoittamiin tilanteisiin.

Ehtokohdan päämäärittelyssä on annettu kolme eri tilannetta vakuutuksen kohteena olevalle vieraalle omaisuudelle:

  • omaisuus, jota vakuutuksenottaja käyttää toiminnassaan
  • omaisuus, jonka vakuutuksenottaja on sitoutunut vakuuttamaan
  • omaisuus, jonka osalta vakuutuksenottajalla on vaaranvastuu

Vakuutusehdoissa mainittujen omaisuuserien määrittelyiden välissä on käytetty pilkkua ja tai-sanaa. Näin ollen luetellut ehtokohdat ovat toisistaan riippumattomia ja jokainen mainituista omaisuuseristä on ehtotekstin mukaan vakuutuksen kohteena yksinään.

Toisen yrityksen omaisuudelle asiakkaan tiloissa tapahtunut vahinko oli siis korvattava sillä perusteella, että vakuutuksenottajalla oli kyseisen omaisuuden vaaranvastuu.

Myös Vakuutuslautakunta päätyi ratkaisussaan (VKL 146/14) sille kannalle, että vakuutusehdon kirjoittamisasun mukaan siinä on lueteltu kaikki ne vaihtoehtoiset tilanteet, joissa kussakin erikseen vieras omaisuus kuuluu vakuutuksenottajan yritysvakuutuksen piiriin.

Luetellut edellytykset täyttävistä tilanteista ehtokohdassa on lisäksi mainittu esimerkkeinä vuokratun tai lainatun omaisuuden kuuluminen vakuutuksen piiriin. Koska viimeksi mainitut tilanteet on esitetty vain esimerkkeinä, ne eivät supista ehtokohdassa ensiksi annettua kuvausta vakuutuksen piiriin kuuluvasta omaisuudesta.

Vakuutuslautakunta suositti, että vakuutusyhtiö maksaa korvauksen myös vieraan omaisuuden varkausvahingosta vakuutusehtojen muutoin asettamissa rajoissa.

Folksam maksoikin korvauksen Vakuutuslautakunnan suosituksen mukaisesti reilun vuoden kuluttua vahingon tapahtumisesta.

Joskus pitää kirjaimellisesti vääntää rautalankaa pilkun paikasta, jotta vakuutusyhtiöltä saisi oikeudenmukaisen korvauksen.

Trukkien vakuuttaminen

Yrittäjäsanomat 02/2015:

”Uusi valmisteilla oleva liikennevakuutuslaki ei selvennä, pitääkö työkäytössä olevat trukit tai tela-alustaiset moottoriajoneuvot vakuuttaa liikennevakuutuksella vai ei.

Isoin ongelma on ollut se, että käytetäänkö trukkia liikenteessä. Jos katsotaan, että trukkia tai moottorityökonetta käytetään liikenteessä, se pitäisi rekisteröidä ja sitä myötä myös vakuuttaa. Rajanveto on häilyvä.

– Meillä on suuria toiveita siitä, että uusi laki toisi selvyyttä trukkien ja tela-alustaisten moottoriajoneuvojen liikenteessä käyttämiseen ja ajoneuvoryhmiin. Se oli kärkitavoite koko lakiuudistuksessa, mutta täytyy kyllä todeta, ettei tilanne muutu pajoakaan nykyisestä, Liikennevakuutuskeskuksen johtaja Janne Jumppanen harmittelee.

Jumpasen mukaan lakia on valmisteltu 11 vuotta.

Sosiaali- ja terveysministeriön vakuutusmarkkinayksikön johtaja Hannu Ijäs myöntää, ettei uusikaan laki poista tilanteen pulmallisuutta kaikilta osin.

– Toivottavasti se vähän parantaa tilannetta. Se on osoittautunut valmistelun aikana vaikeaksi, Ijäs sanoo.

Liikennevakuutuskeskuksen Jumppasen mukaan vakuuttamattomien trukkien aiheuttamat epäselvyydet ovat jatkuvia.

– Silloin joudutaan pohtimaan, onko trukki ollut liikenteessä vai ei. Jos trukki olisi pitänyt vakuuttaa, ei kuljettaja saa korvauksia henkilövahingoistaan. Yrittäjä eli omistaja joutuu myös maksamaan vakuutusmaksut jälkikäteen koko omistusajalta ja pahimmassa tapauksessa kuusinkertaisina.

Jumppasen mukaan uusi laki tulee kyllä selventämään ajoneuvon määritelmää, muttei juuri muuta.

– Jos laite kulkee 15 kilometriä tunnissa tai sen yli ja laitteen teho on yli yksi kilowatti, niin laite on vakuutettava. Mutta entä ne trukit, jotka kulkevat tuon ali, mutta ovatkin välillä alueella, jossa liikennevakuutus vaaditaan eli esimerkiksi varastohallin ulkopuolella.”

Vakuutusyhtiön venkoilulle tuli loppu

MTV3.fi 25.12.2014

”60-vuotias nainen ajoi VW Polollaan kahdeksaakymppiä 18. joulukuuta 2001 viitostietä Kajaanissa, kun sivutieltä eteen tuli tilataksi. Tuoreeltaan nainen ei näyttänyt saaneen kolarissa pahempia vammoja, mutta vuosien mittaan oireet pahenivat.

Nainen vaati Helsingin käräjäoikeudessa korvauksia vakuutusyhtiöltä. Häntä avusti oikeudessa lakimies Vesa Laukkanen, jonka kokkolalainen toimisto on erikoistunut aivovammajuttuihin.

Naisen mukaan hän sai rajusta kolarista aivovamman ja kaularankavamman, jotka ovat aiheuttaneet pysyvän työkyvyttömyyden. Nainen työskenteli kolarin aikaan siivousyrityksessä asiakaspalvelupäällikkönä ja ansaitsi tuolloin noin 2100 e kuukaudessa.

A-vakuutuksen käsityksen mukaan naiselle aiheutui kolarissa enintään lievä aivotärähdys.

Turvatyyny laukesi. Nainen tutkittiin kolaripaikalla ja sairaalassa, eikä mitään vakavaa havaittu. Sairaalahoitoa ei tarvittu.

Vakuutusyhtiö huomautti, että epäily aivovammasta otettiin esille vasta vuonna 2006. A-Vakuutuksen mukaan työkyvyttömyydelle pyritään vain löytämään jälkikäteen selitys vahinkotapahtumasta.

Naisen mukaan oireet alkoivat vähitellen 2002-2004. Nainen irtisanottiin joulukuussa 2006. Pysyvä työkyvyttömyys alkoi 2007.

Naisesta tehtiin vuosien mittaan lukuisia tutkimuksia ja hänellä todettiin epilepsia ja työkyvyttömyyttä aiheuttanut masennus ja työuupumus. 2005 todettiin fibromyalgia, mutta esimerkiksi 2006 tehdyssä pään tietokonetomografia-kuvauksessa ei todettu poikkeavaa.

2007 tehdyssä aivojen magneettikuvassa ei todettu poikkeavaa, mutta 2009 kuvassa oli vammaperäisiä muutoksia. Nainen oli kaatunut 2008.

2010 nainen oli ollut Käpylän kuntoutuskeskuksessa, jossa päädiagnoosiksi katsottiin monilukuisten aivovammojen myöhäisvaikutukset. Ongelmia oli mm. motoriikassa, hajuaistissa, tunne-elämän säätelyssä, muistissa ja puheessa.

2014 liikennevahinkolautakunta totesi, ettei kyseessä ole liikennevahingosta aiheutunut aivovamma.

Oikeus huomautti, että korvaus edellyttää vamman tai sairauden olevan syy-yhteydessä liikennevahinkoon. Toisaalta seuraukset voivat ilmetä vasta ajan kulumisen myötä.

Oikeudessa kuultiin lukuisia todistajia, mutta tärkeimpinä käräjäoikeus piti neurologian dosentti Olli Tenovuota ja neurokirurgian professori Juha Öhmania. Oikeus piti heidän asiantuntemustaan diffuuseissa aivovammoissa erittäin korkeatasoisena ja lausumia erittäin vahvana näyttönä.

Molempien käsitys oli se, että onnettomuudella ja työkyvyttömyydellä on syy-yhteys eikä mikään muun selitä oirekuvaa. Öhman totesi, että aivovamma jäi kolarin yhteydessä ja myöhemmin diagnosoimatta. Oireet ja vammamekanisimi sopivat toisiinsa.

Asiantuntijat totesivat, että esimerkiksi juuri hajuaisti saattoi kadota vuosia kolarin jälkeen.

Korvauksia vuodesta 2001

Oikeus määräsi vakuutusyhtiön maksamaan kivusta ja särystä 10000 euron korvaukset ja pysyvästä haitasta 37000 euroa.

Oikeus määräsi vakuutusyhtiön myös maksamaan naiselle työansion menetyksestä vuosilta 2001-2006 korvausta 2100 euroa kuukaudessa. Naisen täytettyä 65 vuotta maaliskuussa 2006 korvaus alennettiin 60 prosenttiin. Summasta voidaan vähentää esim. maksetut palkat, työttömyyskorvaukset ja eläkkeet.

Ilman vähennyksiä summa on muutamia satojatuhansia euroja.

Vakuutusyhtiön on myös maksettava naisen 32000 euron oikeudenkäyntikulut.”

Oikeusvarmuus Lähi-Tapiolassa – NOLLA

Oikeusvarmuudelle ei ole yksiselitteistä määritelmää, sillä se on oikeusjärjestyksen perustavaa laatua oleva kirjoittamaton yleinen oikeusperiaate.

Oikeusvarmuuden periaate edellyttää, että oikeusvaikutuksen omaavien päätösten tulee olla sekä ennakoitavia että hyväksyttäviä.

Oikeusvarmuuden periaatteeseen liittyvä oikeusturvaodotus voidaan liittää kahteen seikkaan:

  • mielivallan ja ennakoimattoman lainkäytön tai päätöksenteon kieltoon sekä siihen, että
  • päätöksen tulee olla materiaalisesti oikeudenmukainen ja vastata tapahtuneita tosiasioita.

Varsin yleisesti katsotaankin, että lainkäytössä ja hallinnollisessa päätöksenteossa ennakoitavuuden tulee liittyä jutun tosiasioihin ja relevanttiin normistoon.

Päätöksenteko vakuutusasioissa on mitä suurimmissa määrin verratavissa, jos nyt ei aivan lainkäyttöön, niin ainakin hallinnolliseen päätöksentekoon.

Valitin Lähi-Tapiolaan (nimi kirjoitettu tahallaan oikein) eräästä väärin korvatusta vahingosta, jollainen oli toisella kerralla ratkaistu eri tavalla.

Olin yllättynyt, kun Lähi-Tapiolan (nimi kirjoitettu tahallaan oikein) Maire Lehtonen ilmoitti, että

”varmaan tiedätte, että aiemmat päätökset eivät ole peruste tuleville päätöksille.”

En tiennyt.

Olen ollut siinä käsityksessä, että oikeusvarmuuden periaate toimisi myös vakuutuspäätösten yhteydessä, ja niiden tulisi olla edes jollain tasolla ennakoitavia.

Ne eivät näköjään ole.

No nyt valkeni monta asiaa korvauskäsittelystä kerta heitolla.

Lähde: http://tieteentermipankki.fi/wiki/Oikeustiede:oikeusvarmuus_%28eurooppaoikeus%29

Vakuutusyhtiö yrittää pitää rahasi keinoja kaihtamatta

Vakuutuksia myydessään vakuutusyhtiön myymämies helposti korostaa, että tarjoamansa vakuutus kattaa nyt aivan kaiken. Sanomatta helposti jää lauseen loppu: … mitä vakuutus ylipäätään voi korvata.

Vakuutus ei koskaan korvaa kaikkia mentyksiä, mitä keksiä saattaa.

Silti vakuutusyhtiö kaivamalla kaivaa korvattavastakin vahingosta mitä mielikuvituksellisimpia vähennyksiä korvauksen määrään.

Yleisin on alivakuutus. Jos vaikkapa rakennuksen tai minkä tahansa muun omaisuuden arvoksi on vakuutuskirjaan merkitty esimerkiksi sata tuhatta euroa, vakutuyhtiö kaivaa jostain varmaksi väittämänsä tiedon siitä, että vakuutetun omaisuuden todellinen arvo on vaikka 135.000 euroa. Näin saadaan kätevästi osavahingonkin korvaussummasta vähennettyä 25%.

Jos (yleensä) rakennus taas on vakuutettu täydestä arvosta, eli mitään vakuutumäärää ei ole vakuutuskirjaan merkitty ja korvaus lasketaan vastaavan omaisuuden jälleenhankintahinnan mukaan. Paitsi….

Paitsi, jos korvattavan omaisuuden arvo (nykyhinta) on käytön, käyttökelpoisuuden alenemisen tai muun syyn takia alentunut alle puoleen jälleenhankintahinnasta, korvataankin vain nykyhinnan mukainen summa, eli vajaa puolet uuden vastaavan omiasuden arvosta.

Sekä uuden rakennuksen jälleenhankinta-arvo, että vahingon kohdanneen vanhan rakenuksen nykyarvo ennen vahinkoa keksitään vakuutusyhtiössä mielivaltaisesti niin, että vanhan rakennuksen arvoksi jää sopivasti alle 50% uuden hinnasta. Korvaukseksi tarjotaan siten vajaata puolta todellisesta menetyksestä.

Vakuutuslautakunnassa tällaiset vähennykset ovat kuitenkin harvoin menneet läpi. Jos rakennusta käytetään siihen tarkoitukseen mihin se on alunperinkin tarkoitettu, Lautakunta on usein katsonut, että alentuneelle nykyarvolle ei ole ollut perusteita.

Esimerkiksi vuonna 1955 rakennettu asuinkäytössä ollut omakotitalo, jonka kylpyhuonetilat oli uudistettu ja ikkunat uusittu. Vakuutuslautakunta ei havainnut talosta annetuissa selvityksissa mitään sellaista puutteita tai vaurioita, jotka olisivat ennen vahinkoa merkittävästi alentaneet rakennuksen arvoa (VKL 203/12).

Vakuutuslautakunta on päätöksensä mukaan vakiintuneesti katsonut, että tämän kaltaisen kohteen vakuutusehtojen mukainen päivänarvo on vähintään 50% omaisuuden jälleenhankinta-arvosta.

Vuonna 1964 rakennetussa omakotitalossa, joka oli asumiskäytössä puolestaan ei ilmennyt Vakuutuslautakunnan mielestä tarkasteltavan vahngon ohella muita vaurioita tai käyttökelpoisuuden alenentumista merkittävästi alentavia seikkoja. Lautakunta ei voinut todeta, että talon päivänarvo olisi ollut alle 50% sen jälleenhankinta-arvosta (VKL 156/12).

Jos vakuutusyhtiö yrittää kikkailla jälleenhankita-arvon ja nykyarvon (päivänarvo) suhteilla päästäkseen maksamasta oikeaa korvausta, älä anna periksi. Käytä vaikkapa yllä mainittuja Vakuutuslautakunnan lausunoja hyväksesi ja näytä toteen rakennukselle vuosien saatossa tehdyt huolto- ja kunnossapitotoimenpiteet.

Ilman merkittäviä kunnostustoimenpiteitäkin nykyarvo ei Vakuutuslautakunnan perustelujen mukaan voi olla alle 50% jälleenhanknta-arvosta, ellei rakennuksessa ole selviä vaurioita ja vanhoja korjaamattomia vahinkoja.

Muistutuksena vielä, että Vakuutussopimuslain mukaan vakuutusyhtiön on aina korvattava riidaton osuus korvauksesta joutuisasti. Voit siis rauhassa ottaa vakuutusyhtiön tarjoaman korvauksen ja taistella oikeasta korvauksesta vaikkapa Vakuutuslautakunnassa.