Category: vakuutus
Vakuutustapahtuma
Vakuutustapahtuma on vakuutussopimuslainsäädännön ja vakuutusehtojen mukaan sellainen tapahtuma, joka on vakuutussopimuksen ja vakuutusehtojen mukaan tarkoitettu korvattavaksi vakuutuksen perusteella.
Korvattavaksi vakuutustapahtumaksi voidaan vakuutusehdoissa määritellä esimerkiksi jokin nimenomainen, konkreettinen tapahtuma, kuten tulipalon syttyminen, varkaus, pahoinpitely tai törmääminen.
Useiden vakuutusten vakuutusehdoissa korvattavaa vakuutustapahtumaa ei ole määritelty näin tarkasti, vaan korvattavuuden edellytykset luetellaan vaikkapa sanoilla äkillinen, ulkoisesta syystä aiheutuva, ennalta arvaamaton tai vakuutetun tahtomatta tapahtuva.
Vakuutustapahtumalla haetaan vahingon aiheuttaneen tapahtumaketjun juurisyytä, ei sitä, miten vahinko lopulta ilmenee. Esimerkiksi vuotovahingossa vakuutustapahtuma ei ole kastunut rakenne saati sitten lahonnut runko tai homehtunut seinä, vaan putken rikkoutumisen aiheuttanut tapahtuma. Vaikkapa ruuvin vääntäminen putken läpi.
Vakuutustapahtuman määrittely on rajoitusehtojen lisäksi jokaisen vakuutuksen olennainen elementti. Sillä pyritään mahdollisimman selkeästi rajaamaan, millaiset tapahtumat kuuluvat vakuutuksen piiriin ja millaiset eivät.
Onnistunut vakuutustapahtuman kuvaaminen [pitäisi] antaa vakuutuksenottajalle kertalukemalla selvän käsityksen siitä, mitä hänen vakuutuksensa kattaa. Se auttaa myös vakuutusyhtiötä oikeansuuruisen vakuutusmaksun määrittämisessä.
Kokemuksen mukaan korvauskäsittelyssä kuitenkin käy usein niin, että käsittelijä takertuu tarkastelemaan ehtotekstin yksittäisiä sanoja, ymmärtämättä itsekään niiden varsinaista tarkoitusta ja evää sen perusteella korvauksen.
Esimerkiksi yli kymenen vuotta käyttöiältään odotetusti olevan radiopuhelimen yllättävä ja odottamaton hapettuminen noin viikon kuluessa evättiin, koska ehtotekstissä mainitaan hitaasti syntyvän ilmiön esimerkkinä hapettuminen. Vakuutuslautakunta katsoi tässäkin tapauksessa, että ehtoa ei voida lukea sen kirjaimen vaan hengen mukaan ja määräsi vakuutusyhtiön korvaamaan tämänkin vahingon*.
Vakuutustapahtuman määrittelyssä on aina tulkinnan varaa, oli se kirjoitettu miten tarkasti tahansa. Vakuutusyhtiössä pyöritellään ehtoja päivittäin. Vakuutuksenottaja tuskin lukee niitä edes vakuutusten uudistuksen yhteydessä kerran vuodessa. On aika selvää, kumpi on paremmassa asemassa, kun vahingosta aletaan vääntämään.
Ellet itse halua tai viitsi perehtyä vakuutusehtoihin, hanki ihmeessä osaamista muualta tai olet alakynnessä jo ennen kuin vahinko on edes tapahtunut.
Lähde: Eskuri, et. al., Oikeusturvavakuutus, Finva 2007
* Viikon aikana tapahtunut hapettuminen on radiopuhelimen käyttöikä huomioiden katsottava äkilliseksi tapahtumaksi (VKL 818/10).
Vesitetty vakuutus
Yle Uutiset kertoi 23.10.2016 likennevakuutuksen uudistuksesta, joka on tulossa voimaan ensi vuonna.
Jatkossa liikenne- (ja auto-) vakuutuksista poistuu nykyisenlainen bonusjärjestelmä ja tilalle tulee henkilökohtaisen vahinkohistorian tarkastelu.
Vakuutusyhtiöt ovat pikkuhiljaa siirtyneet muutenkin yhä enenevässä määrin käyttämään yksilöllisiä vahinkotilastoja kaikissa vakuutuksissa. Varsinkin yrityksillä.
Yhtiöt perustelevat käytäntöä sillä, että vakuutuksesta perittävällä maksulla tulee pystyä korvaaman sattuneet vahingot.
Vakuuttamisen perusajatus, vahinkokustannusten jakaminen suuren vakuutuksenottajajoukon kesken, vesittyy ja vakuuttamisesta tulee puhdasta rahastusta, jolloin vakuutuksenottaja ei käytännössä ”hyödy” vakuutuksesta mitenkään.
Vakuutusoppi -kirjan mukaan vakuutus on märitelty seuraavasti:
”Tietyn riskin alaiset yksiköt, vakuutuksenottajat, sopivat vahinkojen tasaamiseen erikoistuneen laitoksen, vakuutuslaitoksen eli vakuutuksenantajan, kanssa siitä, että riskin toteutuessa vakuutuksenantaja korvaa siitä aiheutuneen vahingon. Korvauksensaantioikeuden vastikkeeksi vakuutuksenottajat suorittavat vakuutusmaksun vakuutuksenantajalle.”
Tavanomaiseen vakuutuksen määrittelyyn kuuluu vaatimus, että järjestelyn tulee koskea lukuisia riskiyksiköitä ja yleensä useita vakuutuksenottajia.
Se, että kaksi osapuolta tekee keskenään sopimuksen mahdollisen vahingon korvaamisesta, ei tee sopimuksesta vakuutusta.
Vaatimus, että vakuutusmaksun on katettava vahinkokustannukset yhä pienemmissä yksiköissä, esimerkiksi vakuutuksenottajakohtaisesti tai jopa sopimuskohtaisesti, ei täytä vakuutuksen tunnusmerkistöä.
Vakuutuksen alkuperäisen tarkoituksen mukaan vakuutusmaksujen on katettava vahinkomenot vakuutusjajikohtaisesti tai jopa tarkastellen koko vakuutusyhtiön vakuutuskantaa.
Näin on aikaisemmin ollutkin, kun on otettu huomioon vakuutuksenantajien sijoitustoiminnan tuotot.
Viime vuosina vakuutusyhtiöissä on kuitenkin edellytetty vahinkosuhteen (vahinkomenot / vakuutusmaksut) pysymistä alle sadan prosentin. Tällöin vakuutusmaksut kattavat vahinkomenot. Se johtaa, tai on jo johtanut, siihen, että joko vakuutusmaksut nousevat kohtuuttomasti tai korvauksia on yhä vaikeampi saada. Yleensä molempiin.
Ennen kuin pankkimiehet kiinnotuivat vakuuttamisesta, käytäntö oli, että yhtiön vahinkosuhde sai olla yli 100% ja osa vahinkomenosta katettiin sijoitustoiminnan tuotoilla, puhumattakaan yksittäisen asiakkaan tai sopimuksen vahinkosuhteesta.
Jatkossa ehkä kannattaakin sijoittaa vakuututtamiseen käytetyt rahat johonkin turvalliseen säästökohteeseen ja käyttää kertynyttä rahastoaan vahinkokustannusten kattamiseen. Ainakin osittain.
Usein puhutaan ns. itsevakuuttamisesta, joka ei tietenkään ole mikään vakuutus, koska järjestelyyn ei sisälly kaden osapuolen välistä sopimusta eikä useiden vakuutuksenottajien kesken tapahtuvaa riskien tasaamista, mutta riskikustannusten rahoittamisen muoto se on siinä missä vakuutuskin.
Yksilöllisissä vahinkotilastoinnissa vakuutusyhtiöt perivät joka tapauksessa maksamansa korvaukset takaisin vakuutuksenottajalta. Jos ei heti ja kerralla, niin lopulta kuitenkin.
Lähde: Pentikäinen, Rantala, Vakuutusoppi, Suomen Vakuutusalan Kustannus ja Koulutus, 2003
Kaikki paitsi Lähi-Tapiola ovat väärässä
(Lähi-Tapiolan nimi kirjoitettu tahallaan oikein)
Väärin ilmoitettu!
Lauantai-iltapäivänä Lähi-Tapiolasta soitti korvaushenkilö ohjeistaakseen miten vahinkoja oikein kuuluu ilmoitella.
Tein asiakkaan puolesta vahinkoilmoituksen ja Lähi-Tapiolan korvauspelvelu meni laakista sekaisin. Ei kuulemma pidä kirjoittaa online lomakkeeseen sitä mitä siellä kysytään.
Ensin Lähi-Tapiolasta oli soitettu asiakkaalle ja kysytty mistä vakuutuksesta tämä on korvausta hakemassa. Onhan hänellä sentään se yksi vakuutus Lähi-Tapiolassa. Sitten oli neuvottu, että kannattaisi laittaa tämä tuohon xxxxxx-vakuutukseen, koska se korvaa paremmin. Niin. Olihan asiakkaalla sentään se yksi xxxxxx-vakuutus Lähi-Tapiolassa.
Sitten häiritsee korvaushenkilö lauantai-iltapäivääni ja kertoo, että ”väärin ilmoitettu”.
”Meillä menee koko korvausosasto sekaisin”.
Olinhan merkinnyt vahingon ilmoittajaksi itseni. Se riitti kaatamaan ison (no… aika ison) vakuutusyhtiön.
Asiakkaan tiedot ja vakuutuksen numero tietenkin löytyvät juuri siitä kohdasta, missä niitä online lomakkeessa kysytäänkin.
Korvaushenkilö väitti, että asiakkaan pitää aina ensin ilmoittaa Lähi-Tapiolalle joko kirjallisesti tai suullisesti, että kohta meklari tulee ja tekee vahoinkoilmoituksen. Asiakas on luonnollisesti jo aikanaan antanut valtakirjan, jonka perusteella meklarilla on oikeus:
- saada ja toimittaa kaikki vakuutus- ja korvausasioiden hoitamiseksi tarvittavat tiedot ja dokumentit samoin kuin toimeksiantaja on niihin oikeutettu.
- neuvotella vakuutus- ja korvausasioista vakuutusyhtiöiden, muutoksenhakuelinten ja ulkopuolisten kanssa.
- toimittaa ja vastaanottaa vakuutus- ja korvausasioiden hoitamiseksi tarvittavia tietoja ja dokumentteja.
- tehdä, muuttaa tai irtisanoa vakuutussopimuksia.
- toimia asiamiehenä muutoksenhakuelimissä (esim. Vakuutuslautakunta, muita tahoja pois sulkematta).
Yksikään vakuutusyhtiö ennen Lähi-Tapiolaa ei ole asettanut kyseenalaiseksi asiakkaan antamaa valtuutusta hoitaa asioitaan ilman, että asiakkaan pitäisi siitä joka kerran erikseen ilmoittaa. Edes muutoksenhakuelimet eivät ole äkänneet vaatia jokaisesta vahingosta yksilöllistä valtuutusta.
Ymmärrän toki, että korvaushenkilöä harmittaa, kun meklari on asiantuntijana ilmoittanut vahingosta niin, ettei hän pääse kovin helposti saivartelemaan pilkun paikasta ja eväämään korvausta jollain naurettavalla verukkeella.
Vakuutusyhtiöt näyttävät vuorotellen kokeilevan miten meklarista helpoiten pääsisi eroon, vaikeuttamalla asioiden hoitoa mitä hämmästyttävämmillä kommervenkeillä. Yksikään ei ole vielä onnistunut. Eikä onnistu Lähi-Tapiolakaan.
Loukatun suostumus
Lainsäädännössä määritellään ne vääryystyypit, joista tekijää voidaan rangaista. Tämän tunnusmerkistön mukainen teko on samalla oikeudenvastainen.
Joissakin poikkeustapauksissa kuitenkin katsotaan, että teko ei ole oikeudenvastainen, vaikka se täyttäisikin rangaistussäännöksen tunnusmerkistön ehdot. Näissä tapaukissa puhutaan teon oikeuttamisperusteista.
Loukatun suostumus on yksi oikeuttamisperusteista. Muita ovat pakkotila, hätävarjelu ja oikeusnormin tai viranomaisen antama lupa tekoon.
Suomen rikoslaissa ei ole loukatun suostumusta koskevaa säännöstä vaan se perustuu oikeustieteeseen ja oikeuskäytäntöön.
Loukatun suostumuksella ”uhri” suostuu rikoksen kohteeksi. Suostumuksen on oltava vapaaehtoinen ja etukäteen annettu ja teon tulee vastata sitä, mihin kohde on käsittänyt antavansa suostumuksensa. Suostujan on tunnettava asiassa merkitykselliset olosuhteet, mm. loukkauksen luonteen, laajuuden ja seuraukset.
Kaikkiin rikoksiin ei kuitenkaan voida antaa suostumusta. Suostumus ei poista rangaistavuutta teoilta, joiden seuraukset ovat vakavat, peruuttamattomat, ja joissa katumisriski on merkittävä.
Esimerkiksi vartijat saattavat työssään suorittaa tehtäviä, joihin heillä ei ole lainsäädännössä annettua oikeutta. Tällaisia voivat olla esimerkiksi ajoneuvoihin tai työntekijöihin kohdistuvat tarkastukset. Tällaiset toimet ovat toimenpiteen kohteelle vapaaehtoisia ja lainsäädännöllisesti tällainen toimenpide suoritetaan loukatun suostumuksella.
Joidenkin urheilulajien luonteeseen kuuluu fyysinen kontakti (esim. jalkapallo, jääkiekko tai nyrkkeily, jne.). Pelin fyysinen kontakti ja rikosoikeudelliset rangaistussäännökset on mahdollista sovittaa yhteen loukatun suostumuksen periaatteen avulla.
Osallistumalla peliin pelaaja antaa hiljaisen suostumuksensa pelin yhteydessä mahdolisesti tapahtuviin tekoihin, jotka muualla yhteiskunnassa voitaisiin tulkita pahoinpitelyksi. Pelaajien voidaan peliin osallistuessaan yleensä katsoa hyväksyvän paitsi pelin sääntöjen mukaiset teot myös sellaiset teot, jotka ovat pelin sääntöjen vastaisia, mutta kuuluvat pelin luonteeseen.
Suostumus ei kuitenkaan kata tekoja, jotka luonteeltaan selkeästi poikkeavat urheilulajille tyypillisistä pelitapahtumista.
Läheistä sukua loukatun suostumukselle on potilaan suostumus.
Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain mukaan potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan ja jos potilas kieltäytyy hoidosta tai hoitotoimenpiteestä, häntä on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan mulla lääketieteellisesti hyväksyttävälä tavalla.
Perusolettamuksena pidetään, että potilas esimerkiksi leikkaukseen menemällä on hiljaisesti hyväksynyt annettavan hoidon ja siitä aiheutuvat haitat.
Potilaan suostumuksen merkitys korostuu toimenpiteissä, joiden osalta laissa tai sen nojalla annetussa määräyksessä on nimenomaan mainittu potilaan suostumus toimenpiteen edellytykseksi. Tällaisia toimenpiteitä ovat mm. steriloiminen tai elinten luovutus.
Potilasvahinkona ei korvata sellaista toimenpiteen aiheuttamaa ”vahinkoa”, joka on toimenpiteen väistämätön seuraus ja joka on toimenpiteellä saavutettua etua pienempi ja johon potilas on suostunut.
Lähteet:
https://www.avoin.helsinki.fi/oppimateriaalit/oikeustiede/materiaali/osa5.html
https://fi.wikipedia.org/wiki/Vartija
Timo Kerttula, Vartijat ja järjestyksenvalvojat julkisen vallan käyttäjinä, väitöskirja, Helsingin Yliopisto 2010
Juha-Pekka Heikkilä, Vartioimisliikkeen vartijan yleiset toimintamahdollisuudet ja niiden rajoittuminen kotirauhan piirissä, tutkielma, Lapin Yliopisto 2008
Jyri Paasonen, Yleisötilaisuuksien turvallisuus, Tietosanoma 2013
Juha MIkkola, et. al., Potilasvahinko, Suomen Vakuutusalan koulutus ja kustannus, 2004
Vahingontorjunnasta
Vakuutusyhtiöt ja alan järjestöt ovat aikojen kuluessa kehittäneet erilaisia tapoja toimia turvallisuuden edistämiseksi
Vahingontorjuntatoimenpiteiden tavoitteena on vähentää vahinkojen aiheuttamia menetyksiä, pitää vakuutusmaksuja kohtuullisemmalla tasolla. Samalla ne parantavat myös vakuutusyhtiöiden ja joidenkin muiden toimijoiden kannattavuutta.
Tunnettu tosiasia on, että vakuutus ei estä vahingon syntymistä. Hyvällä tuurilla vakuutuksesta korvataan osa vahingon aiheuttamista kustannuksista. Inhimillistä kärsimystä ja muuta immateriaalista menetystä ei korvata.
Finanssialan keskusliitto (aikaisemmin Suomen Vakuutusyhtiöiden Keskusliitto) on hyväksynyt erilaisia turvallisuustuotteita ja niihin liittyviä palveluja tuottavia liikkeitä jo vuosikymmeniä.
FK julkaisee myös erilaisia turvallisuus- ja suojeluohjeita. Ohjeet eivät ole vakuutusyhtiöitä sitovia ja yhtiöt voivat poiketa FK:n malliohjeista omissa vakuutusehdoissaan, mutta yleensä niitä noudatetaan sellaisenaan.
Hyväksymismenettelyillä pyritään parantamaan käytettyjen laitteiden yleistä laatutasoa sekä vaikuttamaan vahingontorjuntapalveluja tarjoavien yritysten ammattitaitoon ja työn laatuun. Sen haittapuolena on, että sen avulla voidaan myös rajoittaa alan kilpailua. Hyvänä esimerkkinä tästä voidaan mainita tulityökorttia ja tulitöiden turvallisuuskoulutusta.
Vakuutusyhtiöiden tulitöiden suojeluohjeet edellyttävät tulitöiden tekijöiltä voimassa olevaa tulityökorttia. Tulityökortti on todistus hyväksytysti suoritetusta tulitöiden turvallisuuskoulutuksesta.
Suojeluohjeissa viitataan Suomen Pelastusalan Keskusjärjestön (SPEK) hyväksymään tulitöiden turvallisuuskoulutukseen ja standardeihin SFS 5900 Tulitöiden paloturvallisuus ja SFS 5991 Katto- ja vedeneristysalan tulitöiden paloturvallisuus.
Suojeluohjeissa korvattavuuden edellytykseksi hyväksytään siis vain SPEK:n hallinnoima tulityökurssi. Muiden kuin SPEK:n kouluttamien ja hyväksymien kouluttajien on turha vaivautua. Ei kelpaa, vaikka pätevyys muuten olisi riittävä.
Mikä tässä nyt sitten jotain rajoittaa?
Jos menee SPEK:n kanssa sukset ristiin, putoat kouluttajaluettelosta ja kouluttaminen loppuu kuin seinään.
SPEK lisäksi laskuttaa kaikesta kurssimateriaalista, joka on pakollisesti jaettava jokaiselle kurssille osallistuvalle. Kurssimateriaalia ei saa hankkia muualta, kuin SPEK:ltä, vaikka sitä olisi saatavilla.
Suojeluohjeiden hyvä tarkoitus luo epäonnistuneen kirjoitusasunsa takia ainakin tulitöiden osalta yhdelle osapuolelle määräävän markkina-aseman.
Lieneekö tarkoitushakuista?
Vastuuvakuutuksen rajoitusehtojen tulkinta
Varsinkin vastuuvakuutuksen kyseessä ollessa vakuutusyhtiö yleensä vääntää vahinkoasian sellaiseen asentoon, että työn kohteena olleelle tai huolenpitovelvollisuuden alaiselle omaisuudelle aiheutettua vahinkoa ei rajoitusehtojen mukaan korvata.
Käytännössä näin tapahtuu usein. Tähän ei pidä kuitenkaan tyytyä. Vakuutuslautakunta on ottanut tämän tyyppisiin asioihin useammankin kerran kantaa ja ratkaisut eivät ole olleet vakuutusyhtiön tyypillisten näkemysten mukaisia.
VKL 444/13
”Vahingonkorvausvelvollisuuden perustavaan huolimattomuuteen kuuluu, että vahinkoa aiheuttanut ottaa sellaisen riskin vahingon aiheutumisesta, jonka ottamista voidaan pitää vahingonkorvausoikeudellisesti moitittavana. Henkilö voi sinänsä menetellä vahinkoa aiheuttavalla tavalla, mutta jos hänen tuohon menettelyynsä ei voida liittää moitittavuutta, kysymys ei ole vahingonkorvausoikeudellisesti merkityksellisestä huolimattomuudesta, joka perustaisi hänelle velvollisuuden korvata aiheutunut vahinko.”
”Rajoitusehtojen soveltamiseen liittyvä, peruslogiikka huomioon ottaen on suhtauduttava erittäin pidättyvästi sellaisiin tulkintavaihtoehtoihin, joissa vastuuvakuutusturvan poissulkevan rajoitusehdon sovellettavuutta perusteltaisiin juuri niillä samoilla tosiseikoilla, joilla on puolestaan perusteltu moitittavan huolimattomuuden käsillä oloa eli siis vahingonkorvausvelvollisuuden syntymistä.”
VKL 23/07
”Yleisenä vakuutusehtojen arvioinnin lähtökohtana on pidettävä sitä, että rajoitusehtoja tulkitaan suppeasti. Epäselviä vakuutusehtoja on tulkittava laatijansa vahingoksi. Vakuutusehtojen laatijan tarkoituksella ei myöskään ole merkitystä ehtoja tulkittaessa.”
”Vastuuvakuutuksissa on siten ollut perusteltua lähteä siitä, että vieraalle omaisuudelle aiheutettua vahinkoa ei korvata niissäkään tilanteissa, joissa vakuutettu käyttää esimerkiksi laina-, tai vuokrasopimuksen perusteella vierasta omaisuutta kuten omaansa. Ratkaisevaa ei tässä ole se, kuka esineen oikeudellisesti omistaa, vaan se, onko esine sillä tavoin kiinteästi vakuutetun käyttö- ja määräysvallassa, että hänen tulee huolehtia siitä kuten omastaan.”
”Käsiteltävänä ja huolehdittavana olemista koskevilla rajoitusehdoilla on pyritty estämään sellaisten epäselvyystilanteiden syntyminen, joissa tosiasiallisesti omassa käyttö- ja määräysvallassa olevalle omaisuudelle aiheutunutta vahinkoa pyrittäisiin saamaan korvattavaksi vastuuvakuutuksesta. Tällaisten rajoitusehtojen tulkinnan on oltava suppeaa jo lähtien siitä, että rajoitusehtoja on yleisen sopimusoikeudellisen tulkintasäännön mukaan tulkittava suppeasti.”
”Arvioitaessa sitä, millaista omaisuuden hallussapitoa tai käsittelemistä olisi pidettävä korvauspiirin ulkopuolelle rajoitettuna, tarkastelun lähtökohtana on myös pidettävä sitä, miten vakuutusehtoa lukeva [yksityis]henkilö voi ehdon vastuuta rajoittavan merkityssisällön yleiskielenkäytön mukaan ymmärtää. Yksityishenkilöiden toiminnassa aiheutuneissa esinevahingoissa on aiheutumismekanismi huomioon ottaen jo lähes määritelmällisesti kyse siitä, että henkilö käsittelee tai muulla tavoin hallitsee ainakin jonkin aikaa jotakin esinettä, joka vaurioituu tai joka vaurioittaa jotakin toista esinettä. Näin ollen on lähdettävä siitä, että esimerkiksi irtaimen esineen käsittelemisen ja hallussa pitämisen on oltava luonteeltaan satunnaisesta tai hetkellisestä esineen koskettamisesta selvästi poikkeavaa esineeseen kohdistuvan käyttö- ja määräysvallan harjoittamista, jotta ainakaan yksityishenkilö voisi perustellusti mieltää esineelle mahdollisesti aiheutuvan vahingon riskin jäävän korvausturvan piirin ulkopuolelle.”
Kun osoitan kuuta, hullu tuijottaa sormea!
Vanhastaan on tiedetty, että työtapaturmavakuutuksen muutoksenhakuelimet ovat puolueellisia ja miehitetty vakuutusyhtiöiden väellä, jotka vetävät aina kotiin päin.
Asiakas oli horjahtanut kantaessaan raskasta pöytää ja tässä yhteydessä jalka oli kipeytynyt.
Vakuutusyhtiön, Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan (eli vakuutusyhtiön) ja Vakuutusoikeuden (eli vakuutusyhtiön) mielestä kyseessä ei ole tapaturma, jos yli 200 kiloista taakkaa portaissa kannettaessa horjahtaa ja koko taakan paino kohdistuu tasapainoa hakevaan jalkaan.
Epäloogisesti, muille kantajille samassa yhteydessä aiheutuneet vammat on korvattu normaalisti.
Työtapaturmavakuutuksesta korvataan itse tapaturman lisäksi mm. tapaturman yhteydessä rikkoutuneet silmälasit. Tällaisessa tapauksessa tapaturmaksi katsotaan jo pelkää kivun tunne. Mitään näkyvää vammaa ei tarvita, saati lääkärissä käyntiä.
Tapaturmaksi katsotaan oikeuskäytännössä myös ylivoimainen ponnistus, jossa tahdonalainen hallittu liikesuoritus muuttuu hallitsemattomaksi ja ylivoimaiseksi ulkoapäin tulleen odottamattoman ja äkillisen tekijän vaikutuksesta.
Tällainen tapaturmanomainen ylivoimainen ponnistus on kysymyksessä esimerkiksi silloin, kun nostoliikkeessä esineen tai muun taakan paino yllättäen, ulkoisen tekijän johdosta aiheuttaa kuormituksen lisääntymisen ylittäen normaalin kudosrakenteen kestävyyden.
Työtapaturmakirjan (Finva 2012, s. 60) mukaan tapaturman korvataan mm. ”työliikkeen yhteydessä tapahtunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, joka on tyypillisesti selän kipeytyminen noston tai liikkeen yhteydessä (edellytyksenä on työliike, eikä tapaturma, eli esimerkiksi jalan lipsahdusta tai vastaavaa ei tarvitse sattua).”
Samassa kohdassa, selitetään työliike: ”Työliike on mikä tahansa työssä tehty liike, esimerkiksi kävely työssä, ei vain ns. ruumiillisen työn työliike tai vastaava ”oikea” työnteko.”
Vakuutusyhtiö (kaikissa yllä määritellyissä rooleissaan) lukee lakia kuin piru raamattua ja etsii pienimmätkin porsaanreiät korvausvastuusta päästäkseen. Nyt se on päättänyt, että tapaturma ei ole tapaturma, koska se on päättänyt, että se ei ole tapaturma.
Muutoksenhaku on tuottanut tulokseksi vain normaalin vakuutusyhtiön automaattimantran: ”toimitettu lisäselvitys ei anna aihetta muuttaa aikaisemmin annettua korvauspäätöstä.”
Seuraava käsittelyaste asiassa onkin sitten Korkein Oikeus.
Ne tahtoo vänkää vänkää
Vakuutusyhtiön kanssa asiat menevät harvoin niin päin kuin olisi odottanut.
Jos olet hakemassa korvausta vaikka kuinka selvästä asiasta, keksii vakuutusyhtiö yleensä repullisen syitä miksi korvausta ei juuri tässä tapauksessa voida maksaa.
Tällä kertaa halusin vastuuvakuutuksesta päinvastaisen päätöksen. Sellaisen, että vakuutuksenottajalla ei ole korvausvelvollisuutta sattuneessa vahingossa, koska tämä on toiminut huolellisesti ja vahinko on katsottava vahingoittuneen kannalta puhtaaksi tapaturmaksi.
Vastuuvakuutuksen ominaisuuksiin nimittäin kuuluu, että vakuutusyhtiö selvittää vakuutuksenottajan korvausvelvollisuuden silloin kun tälle on esitetty korvausvaatimus huolimattomuudella aiheutetuksi väitetystä vahingosta. Vakuutuksenottajan ei tarvitse itse riidellä korvauksen vaatijan kanssa.
Korvausratkaisua ei tietenkään saanut ihan noin vain. Äkkiseltään luulisi eväämisen olevan vakuutusyhtiön ydintehtävä, mutta tällä kertaa tarvittiinkin melkoinen työmäärä sen saavuttamiseksi, mitä normaalisti ei haluta. Eikä asia ole vieläkään mitenkään ratkaistu.
Näyttääkin lähinnä siltä, että Lähi-Tapiola (nimi kirjoitettu tahallaan oikein) haluaa väen väkisin korvata vahingon, vaikka asiassa on osoitettu toimitun jopa normaalit huolellisuusnormit ylittäen.
Olisi ehkä sittenkin pitänyt vaatia vahinkoa korvattavaksi, niin olisi tämäkin juttu ollut evättynä jo kuukausia sitten. Nyt kaikenlaisia selvityksiä on pyöritelty jo kohta puoli vuotta.
Vakuutusyhtiön takautumis- eli regressioikeus
Vakuutusyhtiö voi tietyissä tapauksissa saada takautumis- eli regressioikeuden maksamaansa korvaukseen.
Vahingonkorvauslain mukaan vahingon aiheuttajalla voi olla velvollisuus korvata aiheuttamansa vahinko.
Vaikka vahinkoa kärsineen on lähes aina edullisempaa hakea korvausta vakuutuksen perusteella kuin suoraan vahingon aiheuttajalta, ei vahingosta vastuussa oleva vapaudu pääsääntöisesti korvausvastuustaan vakuutusyhtiön suorituksen perusteella.
Vahinkoa kärsineen oikeus korvauksen saamiseen vahingon aiheuttajalta siirtyy korvausmäärään asti vakuutusyhtiölle. Vakuutusyhtiö voi siis periä maksamansa korvauksen vahingon aiheuttajalta.
Vakuutusyhtiön regressioikeuden yleisiä edellytyksiä on, että kolmas henkilö on aiheuttanut vahingon tahallaan tai törkeällä huolimattomuudella tai että tämä on lain mukaan velvollinen suorittamaan korvausta huolimattomuudesta riippumatta (ankara vastuu).
Useissa yleisvaarallista toimintaa koskevissa laeissa on ankaraa vastuuta koskevia säännöksiä.
Vakuutusehdoissa ei saa poiketa Vakuutussopimuslain 75§:n 1 ja 2 momentin säännöksistä kolmannen henkilön vahingoksi, jos kolmas henkilö on yksityishenkilö taikka työntekijä, virkamies tai näihin rinnastettava muu henkilö (Vahingonkorvauslaki 412/1974 3 Luvun 1§).
Kun vahingon aiheuttajana on elinkeinonharjoittaja tai julkisyhteisö, vakuutusyhtiön regressioikeutta voidaan laajentaa ehtomääräyksillä.
Moottoriajoneuvovakuutuksen vakuutusehoissa voidaan regressioikeudesta määrätä siten kuin liikennevakuutuslain 20§:ssä säädetään.
Henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiö ei saa regressioikeuden nojalla vaatia kolmannelta henkilöltä muuta kuin sairauden tai tapaturman aiheuttamat kustannukset ja varallisuuden menetykset.
Lähteet:
Rantala, Pentikäinen, Vakuutusoppi
Lehtipuro et al., Vakuutuslainsäädäntö
Antila et al., Vapaaehtoinen henkilövakuutus
http://www.finlex.fi
Uuden lain mukainen tapaturmavakuuttaminen
Työtapaturmavakuutus on edelleen pakollinen kaikille työ- ja virkasuhteisille työntekijöille.
Uutena ryhmänä pakolliseen vakuutukseen tulevat työnantajan taloudessa asuvat työsuhteessa työtä tekevät perheenjäsenet, joille työnantajan tulee huolehtia työtapaturmavakuutus.
Jos yrittäjän kanssa samassa taloudessa asuva perheenjäsen tekee yrityksessä työtä työsuhteessa, hänet on uuden lain mukaan vakuutettava kuten muutkin palkansaajat. Yhdenvertaisuuden vuoksi on perusteltua, että tällaisissa tapauksissa perheenjäseniä kohdellaan kuten muitakin palkkatyötä tekeviä.
Yrittäjien työtapaturmavakuutus on edelleen vapaaehtoinen. Työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisen vapaaehtoisen työajan vakuutuksen saaminen edellyttää, että yrittäjällä on YEL-vakuutus otettuna.
Avoimen yhtiön tai kommandiittiyhtiön vastuunalaiset yhtiömiehet eivät enää kuulu pakolliseen vakuutukseen.
Tapaturmavakuutus on pakollinen osakeyhtiön osakkaalle, joka omistaa yksin enintään 30 prosenttia tai yhdessä perheenjäsentensä kanssa enintään 50 prosenttia yhtiön osakepääomasta. Vanhassa tapaturmavakuutuslaissa omistusraja oli kaikissa tilanteissa 50 prosentissa.
Uudessa laissa pakollisen ja vapaaehtoisen vakuuttamisen raja on näin muutettu samaksi kuin YEL-vakuutuksessa. Yrittäjäkäsite on siten yhdenmukaistettu työeläkevakuutuksen kanssa.
Sama raja eläke- ja tapaturmavakuuttamisessa selkeyttää tilannetta. Yrittäjä voi nyt nähdä entistä selkeämmin, missä vapaaehtoisuuden ja pakollisuuden raja kulkee.
Uuden lain mukaan yrittäjän vapaaehtoisen työajan tapaturmavakuutuksen perustana on yrittäjän eläkelain mukainen työansio (YEL työtulo).
Uuden lain mukaan myös alle 18-vuotiaat yrittäjät ja toisaalta yli 68-vuotiaat voivat vakuuttaa itsensä tapaturman varalta. Nuorten kiinnostus yritystoimintaan on kasvanut ja moni yrittäjä haluaa jatkaa yritystoimintaa vielä vanhuuseläkkeelle jäätyäänkin.
Aikaisemmin vakuuttamisvelvollisuuden raja määriteltiin työnantajan kaikilla työntekijöillään yhteensä teettämien työpäivien mukaan. Uudessa laissa työantajan vakuuttamisvelvollisuuden raja määritellään työnantajan maksaman palkkasumman perusteella. Jos työnantaja maksaa kalenterivuodessa palkkoja yhteensä 1200 euroa, pitää työnantajan ottaa työtapaturmavakuutus työntekijöilleen
Tapaturmavakuutuskeskus (TVK) valvoo, että työnantajat täyttävät laissa heille säädetyn vakuuttamisvelvollisuutensa. Uuden lain valvontapykälässä (177§) ei kuitenkaan säädetä tarkemmin siitä miten valvonta käytännössä tulee toteuttaa.
Jos TVK toteaa tutkimuksissaan työnantajan mahdollisen vakuuttamisvelvollisuuden laiminlyönnin, se hakee vakuutusmaksua vastaavan maksun ja laiminlyöntimaksun määräämistä työnantajalle Valtiokonttorilta.
Valtiokonttori ratkaisee onko työnantaja laiminlyönyt vakuuttamisvelvollisuutensa. Jos työnantajan laiminlyönti todetaan, velvoittaa Valtiokonttori työnantajan maksamaan TVK:lle laiminlyöntimaksun ja vakuutusmaksua vastaavan maksun laiminlyönnin ajalta.
Jos vakuuttamattoman työnantajan työntekijälle on sattunut vahinkotapaus, TVK käsittelee vahinkoasian ja suorittaa korvaukset, jos tapaus on korvattava. Työnantaja joutuu maksamamaan korvauskulut 5 000 euroon saakka omavastuuna.
Jos vakuuttamaton työnantaja ei ota vakuutusta TVK:n määräämässä ajassa, TyTAL:n mukaan TVK:n tulee ottaa vakuutus työnantajan nimiin valitsemastaan vakuutusyhtiöstä eli käytännössä TVK pakkovakuuttaa työnantajan.
Vakuutusmajuri 